هبطت طائرة كانتاس التي نفد وقودها في `` سحابة منخفضة للغاية ''

على الرغم من الهبوط بأمان ، كشف التحقيق أن التحكم في الحركة الجوية استغرق 15 دقيقة لتوفير توقعات الطقس لمطار بديل للهبوط فيه - وهو تأخير حاسم جعل التحويل مستحيلاً.

عند الاقتراب ، قال الطيار إنه يعتقد أنه رأى بعض البقع من السحب على ارتفاع 250-300 قدم فقط فوق مستوى الأرض أو حول ارتفاع برج سيدني الشهير في نيو ساوث ويلز.

قال مدير سلامة النقل في ATSB ، الدكتور ستيوارت جودلي ، إن الحادث يسلط الضوء على أهمية جميع المشغلين في النظر في كيفية إدارة الطقس غير المتوقع.

وقال: "هذا لكي تتمكن أنشطة ضمان السلامة من مراجعة مدى فاعلية إدارتها وتقديم ملاحظات لمراجعة الإدارة".

يوضح التحقيق الكامل كيف أن VH-NHV ، التي تديرها شركة Network Aviation التابعة لمجموعة Qantas Group ، كانت تجري رحلة ركاب مجدولة من عاصمة WA في 22 نوفمبر 2021 عندما واجهت السحابة المنخفضة.

قال الدكتور جودلي: "بعد إكمال مقاربتين مفقودتين في بارابوردو ، فقد طاقم الرحلة الثقة في توقعات الطقس لخطة طيرانهم وكانوا مترددين في محاولة التحويل إلى مطار بديل بدون معلومات الطقس الحالية للمناوب".

أجرى طاقم الرحلة نهج RNAV GNSS على مدرج Paraburdoo 24 ، والذي تطلب من الطاقم الحصول على المدرج بصريًا - الحد الأدنى لارتفاع الهبوط أو MDA - على ارتفاع فوق المطار لا يقل عن 584 قدمًا.

يفصل تقرير التحقيق أنه بعد 25 ثانية من هبوط الطائرة عبر الحد الأدنى ، تم فصل الطيار الآلي ، وأعلن مراقبة الطيار أنهم شاهدوا المدرج وأنهم كانوا في الملف الشخصي. في هذه المرحلة ، كانت الطائرة على ارتفاع 293 قدمًا فوق مستوى الأرض و 291 قدمًا تحت الحد الأدنى / MDA.

أشارت معلومات مسجل بيانات الرحلة إلى ملف تعريف هبوط ثابت عند الاقتراب وتغيير العنوان بحد أقصى 5 درجات بين فصل الطيار الآلي والهبوط.

"كانت الظروف الجوية الفعلية التي واجهها طاقم الرحلة في بارابوردو أقل من الحد الأدنى للهبوط وكانت مستمرة في التدهور. قال الدكتور جودلي إن قاعدة السحابة في بارابوردو كان من الصعب على مكتب الأرصاد الجوية التنبؤ بها حيث تم حجب اكتشاف السحب المنخفضة بواسطة صور الأقمار الصناعية بواسطة سحابة ذات مستوى أعلى.

بعد اقترابهم الثاني الفاشل ، حاول الطاقم الحصول من مراقبة الحركة الجوية على توقعات محدثة لمطار نيومان من أجل تحويل محتمل هناك.

"ومع ذلك ، لم يعرب الطاقم عن أي إلحاح عند تقديم هذا الطلب ، مما أدى ، إلى جانب عبء عمل مراقبة الحركة الجوية في ذلك الوقت ، إلى تأخير لمدة 15 دقيقة قبل تقديم التحديث. بحلول ذلك الوقت ، لم يعد مطلوبًا لأن الطائرة لم يعد لديها وقود كافٍ للتحويل إلى نيومان ".

يشير التحقيق إلى أن الطاقم لم يكن لديه أي وسيلة أخرى للحصول على تنبؤات الطقس المحدثة للبدلاء المحتملين بخلاف الاتصال بمراقبة الحركة الجوية ، حيث لم تكن الطائرة مزودة بنظام مراسلة رقمي لرابط بيانات ACARS التشغيلي ، وكانت الطائرة خارج نطاق أقرب AERIS خدمة معلومات الطريق الأوتوماتيكية (التي تبث مجموعة من معلومات الطقس من شبكة من أجهزة الإرسال VHF).

وفي الوقت نفسه ، توجد محطة أرصاد جوية آلية في بارابوردو ، ولكن لم يكن لديها وسيلة للكشف عن محتوى الرطوبة في الغلاف الجوي فوق السطح.

"أدى هذا إلى زيادة خطر عدم توقع سحابة منخفضة أقل من الحد الأدنى للهبوط لاقتراب الأداة."

بخلاف الإجراء الذي حد من عدد الطرق الفائتة إلى اثنين ، لم تقدم Network Aviation لطاقم الرحلة إرشادات إجرائية لاتخاذ قرارات التحويل عند مواجهة طقس غير متوقع في وجهة ، كما وجد التحقيق.

بالإضافة إلى ذلك ، لم يُدرج المشغل تهديد الطقس غير المتوقع أسفل الحدود الدنيا للهبوط في رحلتهم الخاضعة للرقابة إلى تقييمات مخاطر التضاريس. زاد هذا من خطر عدم تطوير الضوابط المطلوبة لإدارة هذا التهديد ومراقبتها ومراجعتها على مستوى الإدارة.

قال الدكتور جودلي: "تقر ATSB وترحب بأنه ، منذ وقوع الحادث ، نفذت Network Aviation العديد من إجراءات السلامة الاستباقية استجابة لقضايا السلامة المحددة في التحقيق".

يتضمن ذلك تقديم العديد من أدوات صنع القرار الخاصة بالتحويل لطاقم رحلة F100 ، مثل تعديل خطط رحلاتهم لتشمل قسم "ملخصات بديلة" لجميع الرحلات ، وإجراء موجز للوصول لأعلى الهبوط ليشمل "الحد الأدنى من وقود التحويل" ، وإدخال دليل إجراءات الشركة F100 مع حسابات التحويل المعيارية المعبأة مسبقًا لوجهات F100.

بالإضافة إلى ذلك ، قام المشغل بتحديث رحلته الخاضعة للرقابة إلى تقييمات مخاطر التضاريس لالتقاط تهديد الطقس المعاكس.