Qantas-fly, der løb tør for brændstof, landede i 'meget lav sky'

På trods af sikker landing afslørede undersøgelsen, at det tog flyvekontrol 15 minutter at give en vejrudsigt for en alternativ lufthavn at lande i - en afgørende forsinkelse, der gjorde en omdirigering umulig.

Ved indflyvning sagde piloten, at han troede, at han så nogle skyer på kun 250-300 fod over jordoverfladen eller omkring højden af ​​NSWs ikoniske Sydney Tower.

ATSB's transportsikkerhedsdirektør, Dr. Stuart Godley, sagde, at hændelsen understreger vigtigheden af, at alle operatører overvejer, hvordan uforudset vejr vil blive styret.

"Dette er for at sikre, at sikkerhedsaktiviteter kan gennemgå, hvor effektivt det administreres og give feedback til ledelsesgennemgang," sagde han.

Den fulde undersøgelse beskriver, hvordan VH-NHV, der drives af Qantas Groups datterselskab Network Aviation, gennemførte en planlagt passagerflyvning fra WA-hovedstaden den 22. november 2021, da den stødte på den lave sky.

"Efter at have gennemført to missede indflyvninger ved Paraburdoo, havde flybesætningen mistet tilliden til deres flyveplans vejrudsigter og var tilbageholdende med at forsøge at omdirigere til en alternativ lufthavn uden aktuelle vejroplysninger for den alternative flyvestation," sagde Dr. Godley.

Flybesætningen gennemførte en RNAV GNSS-indflyvning til Paraburdoos bane 24, hvilket krævede, at besætningen visuelt erhvervede landingsbanen – minimum nedstigningshøjde eller MDA – i en højde over flyvepladsen på ikke mindre end 584 ft.

Undersøgelsesrapporten beskriver, at 25 sekunder efter, at flyet var faldet gennem minimaet, blev autopiloten afbrudt, og pilotovervågningen meddelte, at de havde set landingsbanen, og at de var på profil. På dette tidspunkt var flyet 293 fod over jordoverfladen og 291 fod under minima/MDA.

Oplysninger om flydatarekorder indikerede en stabil nedstigningsprofil ved indflyvningen og en maksimal kursændring på 5° mellem autopilotens frakobling og landing.

"De faktiske vejrforhold, flybesætningen stødte på ved Paraburdoo, var under deres landingsminima og fortsatte med at forværres. Skybasen ved Paraburdoo var vanskelig for Bureau of Meteorology at forudsige, da detektion af lav sky ved satellitbilleder blev sløret af skyer på et højere niveau," sagde Dr. Godley.

Efter deres anden missede indflyvning forsøgte besætningen at indhente en opdateret prognose fra flyvekontrollen for Newman Lufthavn for en mulig omdirigering dertil.

“Besætningen udtrykte dog ikke noget hastende ved denne anmodning, hvilket i kombination med flyvekontrollens arbejdsbelastning på det tidspunkt resulterede i en forsinkelse på 15 minutter før en opdatering blev tilbudt. På det tidspunkt var det ikke længere nødvendigt, da flyet ikke længere havde tilstrækkeligt brændstof tilbage til at omdirigere til Newman."

Undersøgelsen bemærker, at besætningen ikke havde andre midler til at opnå opdaterede vejrudsigter for potentielle alternativer end at kontakte flyvekontrol, da flyet ikke var udstyret med et operationelt ACARS digitalt datalink-meddelelsessystem, og flyet var uden for rækkevidden af ​​den nærmeste AERIS automatisk undervejsinformationstjeneste (som udsender en række vejrinformationer fra et netværk af VHF-sendere).

I mellemtiden er der en automatiseret vejrstation ved Paraburdoo, men den havde ikke et middel til at detektere fugtindholdet i atmosfæren over overfladen.

"Dette øgede risikoen for, at lav sky under instrumentindflyvningens landingsminima muligvis ikke bliver forudsagt."

Bortset fra en procedure, der begrænsede antallet af afbrudte anflyvninger til to, gav Network Aviation ikke flybesætningen procedurevejledning om omdirigering af beslutningstagning, når de stødte på uforudset vejr på en destination, fandt undersøgelsen.

Derudover inkluderede operatøren ikke truslen om uforudset vejr under landingsminima i deres kontrollerede flyvning i terrænrisikovurderinger. Dette øgede risikoen for, at de nødvendige kontroller til at håndtere denne trussel ikke ville blive udviklet, overvåget og revideret på ledelsesniveau.

"ATSB anerkender og glæder sig over, at Network Aviation siden hændelsen har implementeret adskillige proaktive sikkerhedsforanstaltninger som reaktion på sikkerhedsproblemer identificeret i undersøgelsen," sagde Dr. Godley.

Disse omfatter introduktion af adskillige omdirigeringsbeslutningsværktøjer for F100-flybesætninger, såsom en ændring af deres flyveplaner for at inkludere en "alternative resuméer"-sektion for alle flyvninger, den korte procedure for ankomst til toppen af ​​afstamning, der inkluderer "minimum afledningsbrændstof" , og introduktionen af ​​en F100 Company Procedures Manual med forududfyldte standardomdirigeringsberegninger for F100-destinationer.

Derudover har operatøren opdateret deres kontrollerede flyvning til terrænrisikovurderinger for at fange truslen om ugunstigt vejr.