Untersuchungsbericht: 2022 Kollision mit Gelände am Flughafen Qualicum Beach, British Columbia

Richmond, British Columbia, 16. Februar 2023 —Heute veröffentlichte das Transportation Safety Board of Canada (TSB) seinen Untersuchungsbericht (A22P0061) in die Kollision vom 24. Juli 2022 mit dem Gelände eines privat registrierten Cessna 172P-Flugzeugs am Flughafen Qualicum Beach, British Columbia.

Der TSB führte einen begrenzten Umfang durch Untersuchung Klasse 4 in dieses Ereignis ein, um die Transportsicherheit durch ein stärkeres Bewusstsein für potenzielle Sicherheitsprobleme zu verbessern. Siehe die Richtlinie zur Vorkommensklassifizierung um mehr zu erfahren.

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Das TSB ist eine unabhängige Agentur, die Luft-, See-, Pipeline- und Schienenverkehrsereignisse untersucht. Ihr einziges Ziel ist die Verbesserung der Transportsicherheit. Es ist nicht die Aufgabe des Verwaltungsrats, ein Verschulden zuzuweisen oder die zivil- oder strafrechtliche Haftung zu bestimmen.

Kollision mit Gelände
Privat angemeldet
Cessna 172P, C-GGSN
Flughafen Qualicum Beach, Britisch-Kolumbien
24. Juli 2022

Geschichte des Fluges

Am 24. Juli 2022 führte das privat registrierte Flugzeug Cessna 172P (Registrierung C-GGSN, Seriennummer 17274207) einen Freizeitflug nach Sichtflugregeln vom Victoria International Airport (CYYJ), British Columbia (BC), zum Qualicum Beach Airport (CAT4) durch. , BC. Vor dem Flug wurden dem Flugzeug bei CYYJ 18 US-Gallonen 100-Liter-Flugbenzin hinzugefügt, wonach sich insgesamt 30 US-Gallonen Treibstoff an Bord befanden.

Ungefähr um 1857:2300 Uhr, nachdem der Pilot die Rundgangsinspektion und die Anlaufkontrollen durchgeführt hatte, verließ das Flugzeug CYYJ nur mit dem Piloten an Bord. Das Flugzeug flog ungefähr 2500 Minuten lang in einer Reiseflughöhe zwischen 27 und 4 Fuß über Grund (AGL). Während des Anflugs auf CAT2000 von Südosten führte der Pilot einen Sinkflug mit reduzierter Leistung durch, zuerst auf 1300 Fuß AGL, dann auf 1300 Fuß AGL. Kurz nachdem das Flugzeug auf 2300 Fuß AGL eingependelt war, erhöhte der Pilot das Gas und das Triebwerk begann zu stottern und seine Drehzahl sank von etwa 1200 U/min auf XNUMX U/min. Der Pilot erhöhte das Gas weiter, aber der Motor reagierte nicht. Das Motorkraftstoffgemisch wurde für die Dauer des Fluges auf voll fett eingestellt und die Vergaserwärme wurde zu keinem Zeitpunkt zugeführt.

Der Pilot hatte manövriert, um sich der Vorwindstrecke zur Landebahn 29 anzuschließen, entschied sich jedoch für eine Notlandung auf der Landebahn 11 und kündigte seine Absicht auf der vorgeschriebenen Frequenz des Flughafens an. Der Pilot leitete eine Linkskurve ein, reduzierte das Gas, fügte volle Klappen hinzu und trat in einem steilen Abstieg in einen Vorwärtsschlupf ein. Um 1938:28:11 Uhr berührte das Flugzeug kurz die Oberfläche der Landebahn 1850 hinter dem Rollweg C (an diesem Punkt blieben weniger als 19 Fuß Landebahn übrig) und ging wieder in die Luft. Der Pilot leitete ein Durchstarten ein und erhöhte das Gas auf volle Leistung, hob die Klappen und das Flugzeug trat in einen Steigflug ein. Ungefähr 1 Sekunden nach dem ersten Aufsetzen leitete der Pilot eine steile Rechtskurve ein, unmittelbar bevor er baumbedecktes, abfallendes Gelände erreichte, und das Flugzeug begann einen schnellen Sinkflug in einer rechten Querneigung und mit der Nase nach unten. Der Pilot erklärte auf der obligatorischen Frequenz des Flughafens einen MAYDAY und das Flugzeug prallte auf das Gelände in den Bäumen am Rand eines Bauernfeldes (Abbildung XNUMX).

Der 406-MHz-Notsender wurde aktiviert und die örtlichen Rettungsdienste trafen kurz darauf vor Ort ein. Der Pilot erlitt schwere Verletzungen und wurde mit dem Rettungshubschrauber ins Krankenhaus gebracht. Das Flugzeug wurde erheblich beschädigt.

Piloteninformationen

Der Pilot war im Besitz einer Berufspilotenlizenz – Flugzeug, ausgestellt am 13. März 2022, und hatte ein gültiges Tauglichkeitszeugnis der Kategorie 1.

Der Pilot hatte insgesamt 289.7 Flugstunden gesammelt, davon 116.2 Stunden als verantwortlicher Pilot. Er war in den 11.8 Tagen vor dem Ereignisflug 90 Stunden geflogen, was sein erster Flug seit dem 27. Juni 2022 war. Der Pilot war zuletzt am 172. April 24 mit einer Cessna 2022 geflogen.

Flugzeuginformationen

Das Flugzeug Cessna 172P ist ein einmotoriges Hochdecker-Ganzmetall-Eindecker, das mit einem Avco Lycoming O-320-D2J-Motor, einem McCauley-Ganzmetall-Zweiblatt-Propeller mit fester Steigung und einer festen Dreiradlandung ausgestattet ist Gang.

Das Ereignisflugzeug hatte ungefähr 21 463.2 Gesamtflugstunden angesammelt und wurde vom Piloten gemietet.

Die Untersuchung ergab, dass ein Pilot 52.9 Stunden vor dem Vorfall einen unruhigen Motor am rechten Magnetzünder gemeldet hatte. Ein Flugzeugwartungsingenieur war jedoch nicht in der Lage, den Fehler während eines Triebwerkshochlaufs am Boden zu reproduzieren, und das Flugzeug wurde wieder in Betrieb genommen.

Das Flugzeug war 2 Stunden vor dem Ereignis einer jährlichen Inspektion unterzogen worden, einschließlich des Ausbaus und der Reparatur der Zylinder Nr. 3 und Nr. 8.3.

Das Flugzeug wurde innerhalb seiner Gewichts- und Gleichgewichtsbeschränkungen betrieben.

Meteorologische Informationen

Umwelt und Klimawandel Kanadas Wetterstation bei CAT4 zeichnet stündliche Wetterinformationen auf. Die im Jahr 2000 aufgezeichneten Informationen zeigten Folgendes:

• Wind aus 300° wahr (T) bei 7 Knoten
• Temperatur 23.5 °C, Taupunkt 12.4 °C
• Relative Luftfeuchtigkeit 50%

Ein aerodrome routine meteorological report (METAR) für den Flughafen Nanaimo (CYCD), BC, der sich 26 Seemeilen ostsüdöstlich der Unfallstelle befindet, zeigte das folgende Wetter im Jahr 2000:

• Winde von 330°T, variabel bis 030°T, bei 3 Knoten
• Sichtweite 30 gesetzlich vorgeschriebene Meilen
• Gebrochene Decke bei 25 000 Fuß AGL
• Temperatur 27 °C, Taupunkt 11 °C
• Dichtehöhe 1400 Fuß

Informationen zum Flugplatz

CAT4 hat 1 Landebahnoberfläche (Landebahn 11/29), die 3564 Fuß lang ist und Schwellen hat, die um 485 Fuß bzw. 200 Fuß versetzt sind. Der abgekürzte Precision Approach Path Indicator (APAPI)-Winkel ist für beide Enden der Landebahn auf 4.5° eingestellt.

Das Flugzuschlag für Kanada Der Eintrag für CAT4 enthält einen Warnhinweis, der die Piloten darüber informiert, dass sich 100 Fuß hohe Bäume etwa 3000 Fuß hinter der Schwelle der Landebahn 29 befinden.

Wrack- und Aufprallinformationen

Das Flugzeug wurde etwa 1880 Fuß vom Ende der Landebahn 11 entfernt am Rand eines Feldes in Privatbesitz gefunden, das etwa 100 Fuß unter der Landebahnhöhe liegt (Abbildung 2).

Das Flugzeug berührte zunächst Bäume bei etwa 22 Fuß AGL. Es kam in einem mit Wasser gefüllten Graben, der etwa 62 bis 12 Zoll tief war, auf dem geneigten Ufer in einer West-Südwest-Richtung mit einer 24 ° -Nase nach unten zum Stehen.

Der vordere Rumpf wurde durch den Aufprall erheblich verformt und 3 der 4 Motorhalterungen wurden durchtrennt. Der Rest des Flugzeugs war weitgehend intakt; Die rechte Strebe hatte sich jedoch vom Rumpf getrennt und das rechte Fahrwerk hatte sich um 180 ° gedreht. Beide Flügelklappen wurden eingefahren vorgefunden. Der Propeller war in den Graben eingebettet, wobei ein Blatt deutlich nach achtern gebogen war und das zweite Blatt nicht beschädigt war. Diese Art von Schaden steht im Einklang damit, dass der Motor wenig Leistung erzeugt oder beim Aufprall nicht funktioniert. Die Kontinuität der Flug- und Triebwerkssteuerung wurde bestätigt.

Ersthelfer stellten fest, dass zunächst Kraftstoff aus dem rechten Flügel austrat; TSB-Ermittler stellten ungefähr 4.5 US-Gallonen Treibstoff sicher, der im Flugzeug verblieben war, und stellten fest, dass es sich bei dem Treibstoff um 100-Liter-Flugzeugtreibstoff handelte, der sauber und hell war.

Motorprüfung

Das Triebwerk wurde für eine detaillierte Untersuchung und Zerlegung aus dem Flugzeug ausgebaut. Trotz geringfügigem Aufprallschaden war der Gesamtzustand des montierten Motors unauffällig und die Kurbelwelle drehte sich normal. Die Magnetzünder waren miteinander synchronisiert, die Motorsteuerung war korrekt und alle Zündkerzen funktionierten normal. Der Vergaser wurde ohne Fehler zerlegt. Die Filter und Siebe der Öl- und Kraftstoffsysteme wurden sauber und frei vorgefunden. Die Untersuchung ergab 2 bemerkenswerte Anomalien:

• Der rechte Magnetzünder feuerte zeitweise unter 1800 U / min.
• Die Ölwanne enthielt erhebliche magnetische Metallpartikel.

Der rechte Zündmagnet war demontiert und es waren Verschleißspuren an Kohlebürste, Verteilerblockelektroden und Kontaktstellen zu erkennen. Es wurde auch festgestellt, dass die mittlere Messingelektrode lose auf der mittleren Stahlwelle gefunden wurde. Die Impulskopplung funktionierte normal. Es ist unwahrscheinlich, dass das intermittierende Zünden des Magnetzünders den Motorbetrieb erheblich verschlechtert hätte.

Die in der Ölwanne gefundenen Metallpartikel konnten nicht auf den Ausfall oder das Fehlen einer innermotorischen Komponente zurückgeführt werden. Es gab keine Anzeichen dafür, dass die Partikel Sekundärschäden an den internen Motorkomponenten verursachten oder den Motorbetrieb verhinderten.

Überlebensaspekte

Bei diesem Vorfall blieb das Flugzeug aufrecht und der Rumpf behielt einen überlebensfähigen Raum für den Piloten.

Beide Vordersitze des Unfallflugzeugs waren mit einem Sicherheitsgurt ausgestattet, der aus einem Beckengurt und einem Schultergurt bestand. Ersthelfer fanden den Pilotensitz (linke Seite) am Boden befestigt und den Piloten nur mit dem Beckengurt gesichert. Bei weiterer Untersuchung ergab die Untersuchung, dass der Schultergurt an der Beckengurtschnalle befestigt war, aber die Nähte des Gurtbandes an der hinteren Ankerhalterung fehlgeschlagen waren. Dadurch wurde das Gurtband des Schultergurts während der Aufprallsequenz durch die Halterung gezogen.

In Übereinstimmung mit der Kanadische LuftfahrtbestimmungenSicherheitsgurte sind alle 12 Monate „auf schlechten Zustand, Ausfransen und sonstige offensichtliche Mängel“ zu prüfen. Die Sicherheitsgurte des betroffenen Flugzeugs wurden 10 Tage vor dem Ereignis während der jährlichen Inspektion des Flugzeugs inspiziert. Für die im Ereignisflugzeug installierten Sicherheitsgurte gibt es keine Lebensdauerbegrenzung.

Das Kanadische Luftfahrtbestimmungen verlangen außerdem, dass „jeder einzelne Teil des Sicherheitsgurtsystems dauerhaft und lesbar gekennzeichnet sein muss“. An den Beckengurten des Vorkommnisflugzeugs war jeweils ein Etikett angebracht, das die Nennstärke des Gurts enthielt. Der Schultergurt hatte jedoch kein Etikett.

Vergaser Vereisung

Das Cessna 172P Pilot Operating Handbook (POH) besagt, dass Vergasereis zu „[einem] allmählichen Drehzahlverlust und eventueller Motorrauhigkeit“ führen kann. Um eine Vergaservereisung zu verhindern, enthält der POH die Anwendung von Vergaserwärme auf verschiedenen Checklisten. Im Abschnitt „Normale Verfahren“ des POH ist die Vergaserwärme sowohl in der Abstiegs- als auch in der Vorlandungs-Checkliste enthalten. Im Abschnitt „Notfallverfahren“ des POH ist es in der Checkliste „Triebwerksausfall während des Fluges“ enthalten. Für die Dauer des Ereignisfluges befand sich die Vergaserheizung in der Position AUS.

Das Transport Canada Aeronautical Information Manual bietet Anleitungsmaterial und eine Referenztabelle für Wetterbedingungen, die Vergaservereisung hervorrufen können (Abbildung 3). Die Bildung von Vergasereis kann bei allen Motorleistungseinstellungen auftreten und kann je nach Motorinstallation variieren.

Basierend auf den Wetterbedingungen, die am nächsten zum Zeitpunkt des Auftretens bei CAT4 aufgezeichnet wurden, wurde die Vereisung des Vergasers als mäßige Vereisung während des Reiseflugs und als ernsthafte Vereisung während des Sinkflugs kartiert.

Auswirkungen auf die Umwelt

Der mit Wasser gefüllte Graben, in dem das Flugzeug zum Stillstand kam, war Teil der benachbarten French Creek-Wasserscheide. Nach der Freisetzung von Öl und Treibstoff aus dem Flugzeug wurde das Gebiet einer umfassenden Umweltsanierung unterzogen, die die Entfernung von kontaminiertem Wasser und Boden umfasste.

TSB-Laborbericht

Der TSB hat den folgenden Laborbericht zur Unterstützung dieser Untersuchung erstellt:

• LP065/2022 – NVM-Wiederherstellung – iPad

Sicherheitsmeldung

Basierend auf den Bedingungen zum Zeitpunkt des Vorfalls bestand die Möglichkeit einer ernsthaften Vereisung des Vergasers bei Sinkleistung. Auch wenn die Untersuchung nicht feststellen konnte, ob Vergaservereisung ein Faktor bei diesem Vorfall war, werden die Piloten daran erinnert, dass Vergaservereisung selbst bei warmen Temperaturen auftreten kann. Piloten sollten die Anweisungen im POH ihres Flugzeugs in Bezug auf die Anwendung von Vergaserwärme befolgen.

Dieser Bericht schließt die Untersuchung des Transportation Safety Board of Canada zu diesem Vorfall ab. Der Vorstand genehmigte die Veröffentlichung dieses Berichts am 08. Februar 2023. Er wurde offiziell am 16. Februar 2023 veröffentlicht.

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• Quelle: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/