Qantas-Flugzeug, dem der Treibstoff ausgeht, landete in „sehr niedriger Wolke“

Trotz sicherer Landung ergab die Untersuchung, dass die Flugsicherung 15 Minuten brauchte, um eine Wettervorhersage für einen alternativen Landeflughafen bereitzustellen – eine entscheidende Verzögerung, die eine Umleitung unmöglich machte.

Beim Anflug sagte der Pilot, er glaube, er habe einige Wolkenflecken in nur 250-300 Fuß über dem Boden oder etwa auf der Höhe des berühmten Sydney Tower von NSW gesehen.

Der Verkehrssicherheitsdirektor des ATSB, Dr. Stuart Godley, sagte, der Vorfall verdeutliche, wie wichtig es für alle Betreiber sei, zu überlegen, wie unvorhergesehenes Wetter gehandhabt werde.

„Auf diese Weise können Aktivitäten zur Sicherheitssicherung überprüfen, wie effektiv sie verwaltet werden, und Feedback für die Überprüfung durch das Management geben“, sagte er.

Die vollständige Untersuchung beschreibt, wie VH-NHV, betrieben von Network Aviation, einer Tochtergesellschaft der Qantas Group, am 22.

„Nach zwei verpassten Anflügen auf Paraburdoo hatte die Flugbesatzung das Vertrauen in ihre Flugplan-Wettervorhersage verloren und zögerte, eine Umleitung zu einem alternativen Flughafen ohne aktuelle Wetterinformationen für den alternativen Flughafen zu versuchen“, sagte Dr. Godley.

Die Flugbesatzung führte einen RNAV-GNSS-Anflug auf Paraburdoos Landebahn 24 durch, bei dem die Besatzung die Landebahn – die minimale Sinkflughöhe oder MDA – in einer Höhe von nicht weniger als 584 Fuß über dem Flugplatz visuell erfassen musste.

Der Untersuchungsbericht beschreibt, dass 25 Sekunden, nachdem das Flugzeug durch die Minima abgesunken war, der Autopilot getrennt wurde und die Pilotenüberwachung mitteilte, dass sie die Landebahn gesichtet hatten und dass sie sich im Profil befanden. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug 293 Fuß über Grund und 291 Fuß unter der Minima/MDA.

Die Informationen des Flugdatenschreibers zeigten ein stetiges Sinkflugprofil beim Anflug und eine Kursänderung von maximal 5° zwischen der Unterbrechung des Autopiloten und der Landung.

„Die tatsächlichen Wetterbedingungen, denen die Flugbesatzung bei Paraburdoo begegnete, lagen unter ihren Landeminima und verschlechterten sich weiter. Die Wolkenbasis bei Paraburdoo war für das Bureau of Meteorology schwer vorherzusagen, da die Erkennung niedriger Wolken durch Satellitenbilder durch höher gelegene Wolken verdeckt wurde“, sagte Dr. Godley.

Nach ihrem zweiten Fehlanflug versuchte die Besatzung, von der Flugsicherung eine aktualisierte Prognose für den Flughafen Newman für eine mögliche Umleitung dorthin zu erhalten.

„Allerdings äußerte die Besatzung bei dieser Anfrage keine Dringlichkeit, was in Kombination mit der damaligen Arbeitsbelastung der Flugsicherung zu einer Verzögerung von 15 Minuten führte, bevor ein Update angeboten wurde. Zu diesem Zeitpunkt war es nicht mehr erforderlich, da das Flugzeug nicht mehr genügend Treibstoff hatte, um nach Newman umzuleiten.“

Die Untersuchung stellt fest, dass die Besatzung außer der Kontaktaufnahme mit der Flugsicherung keine andere Möglichkeit hatte, aktualisierte Wettervorhersagen für potenzielle Ersatzpersonen zu erhalten, da das Flugzeug nicht mit einem betriebsbereiten digitalen ACARS-Datenübertragungssystem ausgestattet war und sich das Flugzeug außerhalb der Reichweite des nächsten AERIS befand automatischer Reiseinformationsdienst (der eine Reihe von Wetterinformationen von einem Netzwerk von UKW-Sendern ausstrahlt).

Inzwischen gibt es bei Paraburdoo eine automatisierte Wetterstation, die jedoch keine Möglichkeit hatte, den Feuchtigkeitsgehalt in der Atmosphäre über der Oberfläche zu ermitteln.

"Dies erhöhte das Risiko, dass niedrige Wolken unterhalb der Landeminima für den Instrumentenanflug möglicherweise nicht vorhergesagt werden."

Abgesehen von einem Verfahren, das die Anzahl der verpassten Anflüge auf zwei begrenzte, stellte Network Aviation der Flugbesatzung keine Verfahrensanweisungen für die Entscheidungsfindung bei Umleitungen zur Verfügung, wenn sie auf unvorhergesehenes Wetter an einem Zielort stießen, stellte die Untersuchung fest.

Darüber hinaus hat der Betreiber die Bedrohung durch unvorhergesehenes Wetter unterhalb der Landeminima nicht in seine kontrollierten Flug-in-Gelände-Risikobewertungen aufgenommen. Dadurch erhöhte sich das Risiko, dass die zur Bewältigung dieser Bedrohung erforderlichen Kontrollen nicht auf Managementebene entwickelt, überwacht und überprüft würden.

„Das ATSB erkennt an und begrüßt, dass Network Aviation seit dem Vorfall mehrere proaktive Sicherheitsmaßnahmen als Reaktion auf Sicherheitsprobleme ergriffen hat, die bei der Untersuchung festgestellt wurden“, sagte Dr. Godley.

Dazu gehören die Einführung mehrerer Entscheidungshilfen für Umleitungen für die F100-Flugbesatzung, wie z. , und die Einführung eines F100-Unternehmensverfahrenshandbuchs mit vorab ausgefüllten Standardumleitungsberechnungen für F100-Ziele.

Darüber hinaus hat der Betreiber seine Risikobewertungen für den kontrollierten Flug ins Gelände aktualisiert, um die Bedrohung durch widrige Wetterbedingungen zu erfassen.