Αεροπλάνο της Qantas που τελείωσε χωρίς καύσιμα προσγειώθηκε σε «πολύ χαμηλό σύννεφο»

Παρά την ασφαλή προσγείωση, η έρευνα αποκάλυψε ότι ο έλεγχος εναέριας κυκλοφορίας χρειάστηκε 15 λεπτά για να παράσχει μια πρόγνωση καιρού για να προσγειωθεί ένα εναλλακτικό αεροδρόμιο - μια κρίσιμη καθυστέρηση που κατέστησε αδύνατη την εκτροπή.

Κατά την προσέγγιση, ο πιλότος είπε ότι πίστευε ότι είδε μερικά κομμάτια σύννεφων σε υψόμετρο μόλις 250-300 πόδια πάνω από το επίπεδο του εδάφους ή περίπου στο ύψος του εμβληματικού Πύργου του Σίδνεϊ της ΝΝΟ.

Ο διευθυντής ασφάλειας μεταφορών της ATSB, Δρ Στιούαρτ Γκόντλεϊ, είπε ότι το περιστατικό υπογραμμίζει τη σημασία όλων των χειριστών να εξετάζουν τον τρόπο διαχείρισης των απρόβλεπτων καιρικών συνθηκών.

"Αυτό γίνεται ώστε οι δραστηριότητες διασφάλισης ασφάλειας να μπορούν να ελέγχουν πόσο αποτελεσματικά διαχειρίζονται και να παρέχουν ανατροφοδότηση για έλεγχο της διοίκησης", είπε.

Η πλήρης έρευνα περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο η VH-NHV, που λειτουργεί από τη θυγατρική του Ομίλου Qantas Network Aviation, εκτελούσε μια προγραμματισμένη πτήση επιβατών από την πρωτεύουσα της WA στις 22 Νοεμβρίου 2021 όταν αντιμετώπισε το χαμηλό νέφος.

«Έχοντας ολοκληρώσει δύο χαμένες προσεγγίσεις στο Paraburdoo, το πλήρωμα πτήσης είχε χάσει την εμπιστοσύνη του στις μετεωρολογικές προβλέψεις του σχεδίου πτήσης και ήταν απρόθυμο να επιχειρήσει εκτροπή σε εναλλακτικό αεροδρόμιο χωρίς τρέχουσες πληροφορίες καιρού για τον εναλλακτικό», είπε ο Δρ Γκόντλεϊ.

Το πλήρωμα πτήσης πραγματοποίησε μια προσέγγιση RNAV GNSS στον διάδρομο 24 του Paraburdoo, η οποία απαιτούσε από το πλήρωμα να αποκτήσει οπτικά τον διάδρομο - το ελάχιστο ύψος καθόδου ή MDA - σε ύψος πάνω από το αεροδρόμιο όχι λιγότερο από 584 πόδια.

Η έκθεση έρευνας αναφέρει ότι 25 δευτερόλεπτα αφότου το αεροσκάφος κατέβηκε στα ελάχιστα, ο αυτόματος πιλότος αποσυνδέθηκε και η παρακολούθηση πιλότων ανακοίνωσε ότι είχαν δει τον διάδρομο και ότι ήταν στο προφίλ. Σε αυτό το στάδιο, το αεροσκάφος ήταν 293 πόδια πάνω από το επίπεδο του εδάφους και 291 πόδια κάτω από τα ελάχιστα/MDA.

Οι πληροφορίες του καταγραφέα δεδομένων πτήσης υποδεικνύουν σταθερό προφίλ καθόδου στην προσέγγιση και μέγιστη αλλαγή κατεύθυνσης 5° μεταξύ της αποσύνδεσης του αυτόματου πιλότου και της προσγείωσης.

«Οι πραγματικές καιρικές συνθήκες που αντιμετώπισε το πλήρωμα πτήσης στο Paraburdoo ήταν κάτω από τα ελάχιστα προσγείωσης και συνέχιζαν να επιδεινώνονται. Η βάση του σύννεφου στο Paraburdoo ήταν δύσκολο να προβλεφθεί από το Γραφείο Μετεωρολογίας, καθώς η ανίχνευση χαμηλού νέφους από δορυφορικές εικόνες αποκρύφθηκε από σύννεφο υψηλότερου επιπέδου», είπε ο Δρ Γκόντλεϊ.

Μετά τη δεύτερη χαμένη προσέγγισή τους, το πλήρωμα προσπάθησε να λάβει από τον έλεγχο εναέριας κυκλοφορίας μια ενημερωμένη πρόβλεψη για το αεροδρόμιο Newman για πιθανή εκτροπή εκεί.

«Ωστόσο, το πλήρωμα δεν εξέφρασε καμία επείγουσα ανάγκη όταν έκανε αυτό το αίτημα, το οποίο, σε συνδυασμό με τον φόρτο εργασίας του ελέγχου εναέριας κυκλοφορίας εκείνη τη στιγμή, οδήγησε σε καθυστέρηση 15 λεπτών πριν από την προσφορά ενημέρωσης. Μέχρι εκείνη τη στιγμή, δεν χρειαζόταν πλέον, καθώς το αεροσκάφος δεν είχε πλέον αρκετό καύσιμο για να εκτραπεί στο Newman».

Η έρευνα σημειώνει ότι το πλήρωμα δεν είχε άλλα μέσα για να λάβει ενημερωμένες μετεωρολογικές προβλέψεις για πιθανούς εναλλακτικούς εκτός από την επικοινωνία με τον έλεγχο εναέριας κυκλοφορίας, καθώς το αεροσκάφος δεν ήταν εξοπλισμένο με λειτουργικό σύστημα ψηφιακών μηνυμάτων σύνδεσης δεδομένων ACARS και το αεροσκάφος ήταν πέρα ​​από την εμβέλεια του πλησιέστερου AERIS αυτόματη υπηρεσία πληροφοριών κατά τη διαδρομή (η οποία εκπέμπει μια σειρά πληροφοριών για τον καιρό από ένα δίκτυο πομπών VHF).

Εν τω μεταξύ, υπάρχει ένας αυτοματοποιημένος μετεωρολογικός σταθμός στο Paraburdoo, αλλά δεν διέθετε μέσο ανίχνευσης της περιεκτικότητας σε υγρασία στην ατμόσφαιρα πάνω από την επιφάνεια.

«Αυτό αύξησε τον κίνδυνο να μην προβλεφθούν τα ελάχιστα προσγείωσης χαμηλής νέφωσης κάτω από την προσέγγιση οργάνων».

Εκτός από μια διαδικασία που περιόριζε τον αριθμό των χαμένων προσεγγίσεων σε δύο, η Network Aviation δεν παρείχε στο πλήρωμα πτήσης διαδικαστικές οδηγίες λήψης αποφάσεων εκτροπής όταν αντιμετώπισε απρόβλεπτο καιρό σε έναν προορισμό, διαπίστωσε η έρευνα.

Επιπλέον, ο αερομεταφορέας δεν συμπεριέλαβε την απειλή απρόβλεπτων καιρικών συνθηκών κάτω από τα ελάχιστα προσγείωσης στην ελεγχόμενη πτήση του στις αξιολογήσεις κινδύνου εδάφους. Αυτό αύξησε τον κίνδυνο οι έλεγχοι που απαιτούνται για τη διαχείριση αυτής της απειλής να μην αναπτύσσονται, παρακολουθούνται και επανεξετάζονται σε επίπεδο διαχείρισης.

«Η ATSB αναγνωρίζει και χαιρετίζει ότι, μετά το περιστατικό, η Network Aviation έχει εφαρμόσει αρκετές προληπτικές ενέργειες ασφάλειας ως απάντηση σε ζητήματα ασφάλειας που εντοπίστηκαν στην έρευνα», είπε ο Δρ Godley.

Αυτά περιλαμβάνουν την εισαγωγή πολλών εργαλείων λήψης αποφάσεων εκτροπής για το πλήρωμα πτήσης F100, όπως μια τροποποίηση στα σχέδια πτήσης τους για να συμπεριλάβουν μια ενότητα «εναλλακτικές περιλήψεις» για όλες τις πτήσεις, τη σύντομη διαδικασία άφιξης στην κορυφή της κατάβασης που περιλαμβάνει «ελάχιστο καύσιμο εκτροπής». , και την εισαγωγή ενός Εγχειριδίου Εταιρικών Διαδικασιών F100 με προσυμπληρωμένους τυπικούς υπολογισμούς εκτροπής για προορισμούς F100.

Επιπλέον, ο αερομεταφορέας έχει ενημερώσει την ελεγχόμενη πτήση του σε αξιολογήσεις κινδύνου εδάφους για να συλλάβει την απειλή των δυσμενών καιρικών συνθηκών.