Kütuse otsa lõppenud Qantase lennuk maandus "väga madalas pilves"

Vaatamata ohutule maandumisele näitas uurimine, et alternatiivlennuvälja maandumiseks kulus lennujuhtimisel ilmaprognoosi esitamiseks 15 minutit – see oli oluline viivitus, mis muutis ümbersuunamise võimatuks.

Lähenemisel ütles piloot, et ta arvas, et nägi vaid 250–300 jala kõrgusel maapinnast või umbes NSW ikoonilise Sydney torni kõrgusel pilvi.

ATSB transpordiohutuse direktor dr Stuart Godley ütles, et juhtum rõhutab, kui oluline on, et kõik operaatorid mõtleksid, kuidas ettenägematuid ilmastikuolusid hallata.

"See on selleks, et ohutuse tagamise tegevused saaksid kontrollida, kui tõhusalt seda juhitakse, ja anda tagasisidet juhtkonna ülevaatamiseks," ütles ta.

Täielik uurimine kirjeldab üksikasjalikult, kuidas VH-NHV, mida opereerib Qantas Group tütarettevõte Network Aviation, sooritas 22. novembril 2021 regulaarset reisijalendu WA pealinnast, kui sattus pilve.

"Pärast Paraburdoos kaks ärajäänud lähenemist oli lennumeeskond kaotanud usalduse oma lennuplaani ilmaprognooside suhtes ja ei tahtnud ümbersuunamist teise lennujaama ilma varulennujaama praeguse ilmateabeta," ütles dr Godley.

Lennumeeskond sooritas RNAV GNSS-lähenemise Paraburdoo rajale 24, mis nõudis, et meeskond visuaalselt omandaks raja – minimaalse laskumiskõrguse ehk MDA – vähemalt 584 jala kõrgusel lennuväljast.

Uurimisraportis täpsustatakse, et 25 sekundit pärast lennuki laskumist läbi miinimumide lülitus autopiloot välja ning pilootide seire teatas, et nad nägid rada ja olid profiilis. Selles etapis oli lennuk 293 jalga maapinnast ja 291 jalga allpool miinimumi/MDA.

Lennuandmete salvesti teave näitas lähenemisel ühtlast laskumisprofiili ja maksimaalselt 5° kursi muutust autopiloodi lahtiühendamise ja maandumise vahel.

"Tegelikud ilmastikutingimused, millega pardameeskond Paraburdoos kokku puutus, olid alla nende maandumismiinimumide ja halvenesid jätkuvalt. Meteoroloogiabürool oli Paraburdoo pilvebaasi raske prognoosida, kuna satelliidipiltide abil madala pilvemäära tuvastamist varjas kõrgema tasemega pilv, ”ütles dr Godley.

Pärast teist ärajäänud lähenemist püüdis meeskond saada lennujuhtimiselt ajakohastatud prognoosi Newmani lennujaama kohta võimaliku ümbersuunamise kohta.

„Samas ei väljendanud meeskond selle taotluse esitamisel kiireloomulisust, mis koos lennujuhtimise tollase töökoormusega tõi kaasa 15-minutilise viivituse enne uuenduse pakkumist. Selleks ajaks ei olnud seda enam vaja, kuna lennukil ei olnud enam piisavalt kütust, et Newmani suunata.

Uurimise käigus märgitakse, et meeskonnal ei olnud muid võimalusi saada ajakohastatud ilmaprognoose võimalike asenduslennukite kohta peale lennujuhtimisega ühenduse võtmise, kuna lennukil ei olnud töötavat digitaalset andmesidesüsteemi ACARS ja lennuk oli väljaspool lähima AERISi lennuulatust. automaatne marsruuditeabe teenus (mis edastab VHF-saatjate võrgust ilmateavet).

Paraburdoos on samal ajal automaatne ilmajaam, kuid sellel ei olnud vahendit maapinna kohal oleva atmosfääri niiskusesisalduse tuvastamiseks.

"See suurendas riski, et instrumentaallähenemise maandumismiinimumidest madalamat pilvi ei ennustata."

Uurimine leidis, et peale protseduuri, mis piiras ärajäänud lähenemiste arvu kahele, ei andnud Network Aviation lennumeeskonnale suunamisotsuse tegemise protseduurilisi juhiseid.

Lisaks ei lisanud käitaja oma kontrollitud lennul maastikuriski hindamisse ohtu, et ilmastikutingimused jäävad alla maandumismiinimumi. See suurendas ohtu, et selle ohu ohjamiseks vajalikke kontrolle ei töötata välja, ei jälgita ega vaadata üle juhtimistasandil.

"ATSB tunnistab ja tervitab, et pärast intsidenti on Network Aviation juurdluse käigus tuvastatud ohutusprobleemidele reageerimiseks rakendanud mitmeid ennetavaid ohutusmeetmeid," ütles dr Godley.

Nende hulka kuuluvad F100 lennumeeskonna jaoks mitmete ümbersuunamisotsuste tegemise tööriistade kasutuselevõtt, näiteks nende lennuplaanide muutmine, et lisada kõikide lendude jaoks jaotis „alternatiivsed kokkuvõtted”, laskumise ülaosa saabumise lühiprotseduur, mis hõlmab „minimaalset ümbersuunamiskütust”. ja F100 ettevõtte protseduuride käsiraamatu kasutuselevõtt koos eelnevalt täidetud standardsete ümbersuunamisarvutustega F100 sihtkohtade jaoks.

Lisaks on käitaja oma kontrollitud lendu ajakohastanud maastiku riskianalüüsideks, et tabada ebasoodsate ilmastikuolude ohtu.