Osalise toitekaotuse ajal tagasipööramine osutus Dynaero avariis saatuslikuks

Oma lõpparuandes viitas ATSB oma välditavate õnnetuste käsiraamatule, et tuletada pilootidele meelde, et nad ei peaks proovima ümber pöörata mootori võimsuse osalise kaotuse korral. ATSB transpordiohutuse direktor dr Stuart Godley ütles, et osaline võimsuskadu on "sagedamini ja keerulisem juhtum" kui täielik võimsuskadu.

"ATSB julgustab piloote oma õhusõiduki pilootide käsiraamatus soovitatud osalise võimsuskadu protseduuri läbi vaatama ja hoiatab, et nad ei üritaks vähendatud võimsusega raja poole tagasi pöörata, välja arvatud juhul, kui tegemist on kontrollitud olukordadega, kus kõrgus on piisav," ütles ta.

ATSB leidis, et pärast märkimisväärset passiivsusperioodi ei olnud õhusõiduki taaskasutusele naasmisel mitmeid hooldustöid tehtud ning et lennuki mootori vasakpoolses karburaatoris puudus komponent ja see sisaldas märkimisväärses koguses saastumist.

"See põhjustas tõenäoliselt karburaatori ületankimise madala võimsusega seadistusel ja tõenäoliselt põhjustas mootori jämeda töö suurema võimsuse seadistustel," selgitas dr Godley.

ATSB tuvastas ka, et piloot oli õnnetusele eelneval õhtul tõenäoliselt tarvitanud märkimisväärses koguses alkoholi, mis suurendas alkoholijärgse vaeguse riski – tunnistaja kirjeldas, et nad olid eelmisel õhtul toimunud seltskondlikul üritusel "tõeliselt purjus".

"Kuigi eeskirjad nõuavad minimaalset ajavahemikku joomise ja lendamise vahel, on märkimisväärseid tõendeid selle kohta, et piloodi jõudlus võib palju pikemaks ajaks halveneda. Alkoholijärgne kahjustus võib suurendada ruumilise desorientatsiooni võimalust kuni 48 tunniks.

"Kuigi piloot võib seaduslikult lennata kaheksa tundi pärast joomist, võivad alkoholi jääkmõjud tõsiselt halvendada tema jõudlust siis, kui ta seda kõige rohkem vajab, näiteks hädaolukorras," seisis raportis.

Lisaks leidis ATSB, et piloot ei tundnud lennukit ega mootoritüüpi, mis suurendas ohtu, et ta ei suuda lennuhädaolukorras piisavalt toime tulla.

„Suurem osa piloodi kogu lennuajast möödus mitme mootoriga, kolb- ja turbiinlennukite lendudel.

"Kuigi piloodil oli märkimisväärne kogemus, leiti piloodi logiraamatu kirjete ülevaatamisel, et nad ei olnud varem lennanud Rotaxi mootoriga lennukiga ega Dynaero MCR-01 VLA-ga," seisis aruandes.