هواپیمای کانتاس در حال اتمام سوخت در ابر بسیار کم فرود آمد

علیرغم فرود ایمن، تحقیقات نشان داد که کنترل ترافیک هوایی 15 دقیقه طول کشید تا یک پیش بینی آب و هوا برای فرود فرودگاه جایگزین در آن ارائه شود - تاخیری بسیار مهم که تغییر مسیر را غیرممکن کرد.

هنگام نزدیک شدن، خلبان گفت که معتقد است چند تکه ابر را در ارتفاع 250 تا 300 فوتی از سطح زمین یا تقریباً ارتفاع برج نمادین سیدنی نیو ساوت ولز دیده است.

مدیر ایمنی حمل و نقل ATSB، دکتر استوارت گادلی، گفت که این حادثه اهمیتی را برای همه اپراتورها نشان می دهد که چگونه آب و هوای پیش بینی نشده را مدیریت کنند.

او گفت: «این به این دلیل است که فعالیت‌های تضمین ایمنی می‌توانند میزان مؤثر مدیریت آن را بررسی کنند و بازخوردی را برای بررسی مدیریت ارائه دهند.»

تحقیقات کامل نشان می‌دهد که چگونه VH-NHV، که توسط شبکه هوانوردی زیرمجموعه کانتاس اداره می‌شود، در 22 نوامبر 2021 یک پرواز مسافربری برنامه‌ریزی شده را از پایتخت WA انجام می‌داد که با ابر کم مواجه شد.

دکتر گادلی گفت: خدمه پرواز پس از تکمیل دو رویکرد از دست رفته در پارابوردو، اعتماد خود را به پیش‌بینی آب‌وهوای برنامه پرواز خود از دست داده بودند و تمایلی به تغییر مسیر به فرودگاهی جایگزین بدون اطلاعات آب‌وهوای فعلی برای فرودگاه جایگزین نداشتند.

خدمه پرواز یک رویکرد RNAV GNSS را به باند 24 پارابوردو انجام دادند که به خدمه نیاز داشت تا باند فرودگاه - حداقل ارتفاع فرود یا MDA - را در ارتفاعی بالاتر از فرودگاه حداقل 584 فوت به دست آورند.

گزارش تحقیق به جزئیات می پردازد که 25 ثانیه پس از فرود هواپیما از مینیمم، اتصال خودکار خلبان قطع شد و نظارت خلبان اعلام کرد که آنها باند فرودگاه را رؤیت کرده اند و در پروفایل هستند. در این مرحله، هواپیما 293 فوت بالاتر از سطح زمین و 291 فوت زیر مینیمم/MDA قرار داشت.

اطلاعات ثبت کننده اطلاعات پرواز نشان دهنده مشخصات فرود ثابت در مسیر و حداکثر تغییر مسیر 5 درجه بین قطع اتصال خودکار خلبان و فرود است.

شرایط آب و هوایی واقعی که خدمه پرواز در پارابوردو با آن مواجه شدند کمتر از حداقل فرود بود و رو به وخامت بود. پیش بینی پایگاه ابر در پارابوردو برای اداره هواشناسی دشوار بود زیرا تشخیص ابرهای کم ارتفاع توسط تصاویر ماهواره ای توسط ابرهای سطح بالاتر پنهان شده بود.

پس از دومین رویکرد از دست رفته خود، خدمه سعی کردند از کنترل ترافیک هوایی پیش بینی به روز شده ای برای فرودگاه نیومن برای انحراف احتمالی به آنجا دریافت کنند.

با این حال، خدمه هنگام ارائه این درخواست هیچ فوریتی ابراز نکردند، که در ترکیب با حجم کار کنترل ترافیک هوایی در آن زمان، منجر به تاخیر 15 دقیقه‌ای قبل از ارائه به‌روزرسانی شد. در آن زمان، دیگر نیازی به آن نبود، زیرا هواپیما دیگر سوخت کافی برای تغییر مسیر به نیومن نداشت.

تحقیقات خاطرنشان می کند که خدمه هیچ وسیله دیگری برای به دست آوردن پیش بینی های آب و هوای به روز برای جایگزین های احتمالی غیر از تماس با کنترل ترافیک هوایی نداشتند، زیرا هواپیما به سیستم پیام رسانی پیوند داده دیجیتال عملیاتی ACARS مجهز نبود و هواپیما فراتر از برد نزدیکترین AERIS بود. سرویس اطلاعات خودکار در مسیر (که طیفی از اطلاعات آب و هوا را از شبکه فرستنده های VHF پخش می کند).

در همین حال، یک ایستگاه هواشناسی خودکار در پارابوردو وجود دارد، اما ابزاری برای تشخیص میزان رطوبت موجود در جو بالای سطح نداشت.

"این خطر را افزایش داد که ابر کم زیر پایین ترین حد فرود ابزار ممکن است پیش بینی نشود."

تحقیقات نشان داد به غیر از رویه‌ای که تعداد رهیافت‌های از دست رفته را به دو مورد محدود می‌کرد، شبکه هوانوردی به خدمه پرواز راهنمایی رویه‌ای درباره تصمیم‌گیری انحراف در هنگام مواجهه با هوای پیش‌بینی‌نشده در مقصد ارائه نکرد.

علاوه بر این، اپراتور تهدید آب و هوای پیش‌بینی‌نشده زیر حداقل‌های فرود را در پرواز کنترل‌شده خود در ارزیابی خطرات زمین لحاظ نکرد. این خطر را افزایش داد که کنترل های مورد نیاز برای مدیریت این تهدید توسعه، نظارت و بازنگری در سطح مدیریتی نشوند.

دکتر گادلی گفت: «ATSB تأیید و استقبال می‌کند که از زمان وقوع این حادثه، Network Aviation چندین اقدام ایمنی پیشگیرانه را در پاسخ به مسائل ایمنی شناسایی‌شده در تحقیقات اجرا کرده است».

اینها شامل معرفی چندین ابزار تصمیم‌گیری انحراف برای خدمه پرواز F100، مانند اصلاحیه‌ای در برنامه‌های پرواز آنها برای گنجاندن بخش «خلاصه‌های جایگزین» برای همه پروازها، روش مختصر ورود از بالا به پایین برای شامل «حداقل سوخت انحرافی» است. و معرفی کتابچه راهنمای رویه های شرکت F100 با محاسبات انحرافی استاندارد از قبل برای مقاصد F100.

علاوه بر این، اپراتور پرواز کنترل شده خود را در ارزیابی خطرات زمین به روز کرده است تا تهدید آب و هوای نامطلوب را دریافت کند.