Polttoaine loppumassa Qantasin kone laskeutui "erittäin matalaan pilveen"

Turvallisesta laskeutumisesta huolimatta tutkinta paljasti, että lennonjohdon sääennusteen laatiminen vaihtoehtoiselle lentokentälle laskeutumiseen kesti 15 minuuttia – ratkaiseva viive, joka teki käännöksen mahdottomaksi.

Lähestyessään lentäjä sanoi uskovansa nähneensä joitain pilviläiskiä vain 250-300 jalkaa maanpinnan yläpuolella tai suunnilleen NSW:n ikonisen Sydney Towerin korkeudella.

ATSB:n liikenneturvallisuusjohtaja, tohtori Stuart Godley, sanoi, että tapaus korostaa, että on tärkeää, että kaikki liikenteenharjoittajat pohtivat, kuinka ennakoimaton sää hallitaan.

"Tämä on siksi, että turvallisuusvarmistustoiminnot voivat arvioida, kuinka tehokkaasti sitä johdetaan, ja antaa palautetta johdolle", hän sanoi.

Täydellinen tutkinta kertoo kuinka Qantas Groupin tytäryhtiön Network Aviationin operoima VH-NHV suoritti reittilentoa WA:n pääkaupungista 22, kun se kohtasi matalan pilven.

"Suoritettuaan kaksi epäonnistunutta lähestymistä Paraburdoossa, ohjaamomiehistö oli menettänyt luottamuksensa lentosuunnitelmansa sääennusteisiin ja oli haluton yrittämään kiertokulkua vaihtoehtoiselle lentokentälle ilman varalentoaseman tämänhetkisiä säätietoja", tohtori Godley sanoi.

Ohjaamomiehistö suoritti RNAV GNSS -lähestymisen Paraburdoon kiitotielle 24, mikä vaati miehistön visuaalisesti hankkimaan kiitotien – minimilaskeutumiskorkeuden eli MDA:n – vähintään 584 jalan korkeudella lentopaikan yläpuolella.

Tutkintaselostuksessa kerrotaan, että 25 sekuntia koneen laskeuduttua minimiin autopilotti katkesi ja ohjaajan valvonta ilmoitti nähneensä kiitotien ja olevan profiilissa. Tässä vaiheessa lentokone oli 293 jalkaa maanpinnan yläpuolella ja 291 jalkaa minimin/MDA:n alapuolella.

Lentoarvotallentimen tiedot osoittivat tasaisen laskeutumisprofiilin lähestyessä ja korkeintaan 5°:n suunnan vaihdon autopilotin irrottamisen ja laskeutumisen välillä.

"Todelliset sääolosuhteet, jotka ohjaamomiehistö kohtasi Paraburdoossa, olivat laskeutumisminimiensä alapuolella ja heikkenivät edelleen. Ilmatieteen laitoksen oli vaikea ennustaa Paraburdoon pilvipohjaa, koska matalan pilven havaitseminen satelliittikuvista peittyi korkeammalla pilvellä", tohtori Godley sanoi.

Toisen epäonnistuneen lähestymisen jälkeen miehistö yritti saada lennonjohdolta päivitetyn ennusteen Newmanin lentoasemalle mahdollisesta poikkeamisesta sinne.

"Miehistö ei kuitenkaan ilmaissut kiireellisyyttä tätä pyyntöä tehdessään, mikä yhdessä lennonjohdon työtaakan kanssa johti 15 minuutin viiveeseen ennen kuin päivitys tarjottiin. Siihen mennessä sitä ei enää tarvittu, koska lentokoneessa ei ollut enää tarpeeksi polttoainetta jäljellä Newmanille.

Tutkimuksessa todetaan, että miehistöllä ei ollut muita keinoja saada päivitettyjä sääennusteita mahdollisista varalentokentistä lennonjohtoon yhteydenoton lisäksi, koska lentokoneessa ei ollut toimivaa ACARS-digitaalista datalinkkiviestijärjestelmää ja lentokone oli lähimmän AERIS-lentokoneen kantaman ulkopuolella. automaattinen reittitietopalvelu (joka lähettää erilaisia ​​säätietoja VHF-lähetinverkosta).

Samaan aikaan Paraburdoossa on automaattinen sääasema, mutta sillä ei ollut keinoa havaita ilmakehän kosteuspitoisuutta pinnan yläpuolella.

"Tämä lisäsi riskiä, ​​että matalaa pilvisyyttä instrumenttilähestymisminimien alapuolella ei ehkä voida ennustaa."

Muut kuin menettely, joka rajoitti keskeytettyjen lähestymisten määrän kahteen, Network Aviation ei antanut ohjaamomiehistölle ohjausta ohjaamomiehistölle poikkeamispäätöksen tekemiseen, kun kohteessa kohdataan odottamaton sää, selvitys havaitsi.

Lisäksi lentotoiminnan harjoittaja ei sisällyttänyt maastoriskiarviointeihinsa laskeutumisminimien alapuolella olevaa ennakoimatonta säätä. Tämä lisäsi riskiä, ​​että tämän uhan hallintaan tarvittavia valvontatoimia ei kehitetä, valvota ja arvioida johtotasolla.

"ATSB tunnustaa ja pitää myönteisenä, että Network Aviation on tapahtuman jälkeen toteuttanut useita ennakoivia turvallisuustoimenpiteitä vastauksena tutkimuksessa tunnistettuihin turvallisuusongelmiin", tohtori Godley sanoi.

Näitä ovat useiden F100-ohjaamomiehistön ohjaamiseen tarkoitettujen päätöksentekotyökalujen käyttöönotto, kuten lentosuunnitelmien muuttaminen siten, että se sisältää "vaihtoehtoiset yhteenvedot" -osion kaikille lennoille, laskeutumisen alkuun saapumisen lyhyt menettely, joka sisältää "vähimmäismäärän polttoaineen määrän". ja F100-yritysmenettelykäsikirjan käyttöönotto, jossa on esitäytetyt vakiosiirtolaskelmat F100-kohteisiin.

Lisäksi lentotoiminnan harjoittaja on päivittänyt ohjatun lentonsa maastoriskiarvioinneiksi epäsuotuisten sääolosuhteiden uhan huomioimiseksi.