Edmonton, Alberta, 12. toukokuuta 2021 - Kanadan liikenneturvallisuuslautakunta (TSB) totesi tänään julkistamassaan tutkimusraportissa (A20W0016), että läpän toimintahäiriö yhdistettynä ohjaamomiehistön käsittelyyn "läpät epäonnistui lasku" -menettelyyn johti lentokoneen korkeuden hallinnan menetykseen ja myöhempään kontaktiin takarungon kiitotien kanssa laskeutuessaan Calgaryssa, Alberta.
Kanadan Tyynenmeren rautatieyhtiön (CP) ylläpitämä Bombardier Challenger 23 lähti 2020. helmikuuta 605 Palm Beachin kansainväliseltä lentokentältä, Floridasta, Yhdysvalloista, Calgaryn kansainväliselle lentokentälle Albertaan, jossa oli kolme miehistön jäsentä ja 10 matkustajaa. Laskeutumisen aikana ohjaamomiehistö yritti asentaa läpät ja sai heti varoituksen "FLAPS FAIL". Ohjaamomiehistö suoritti läpän vikatoimenpiteen pikaoppaasta (QRH).
Tutkimuksessa havaittiin, että sen jälkeen kun nokkapyörä kosketti maata laskeutumisen aikana, valittiin suurin taaksepäin suuntautuva työntövoima; ohjauspylvääseen kohdistettiin kuitenkin riittämätöntä painetta nenän laskutelineen pitämiseksi kiitotielle. Tämän seurauksena nenä nousi ylös ja takarunko kosketti kiitotietä. Ilma-aluksen pysähtymissuojajärjestelmä käski sitten nopeaa alaspäin suuntautuvaa ohjausta, mikä aiheutti vaurioita lentokoneen etuosassa, kun nokkapyörä kosketti kiitotietä. Kun lasku oli saatu päätökseen, lentokone jatkoi tarkoitetulle pysäköintialueelle. Kenelläkään lentokoneessa matkustajalla ei ollut vammoja, vaikka lentokoneelle aiheutui merkittäviä vahinkoja.
Läppävika tapahtui, kun yksi läpän joustavista käyttöakseleista epäonnistui. Kosteus pääsi läpän joustavaan vetoakselin koteloon, todennäköisesti havaitsemattomien reikäreikien ja vetoakselin kotelon kautta läpän toimilaitteen liitäntään, mikä johti sisäisen käyttöakselin myöhempään korroosioon ja vikaantumiseen. Koska lentokoneen todellinen vuotuinen käyttöaste oli noin puolet valmistajan odottamasta, huoltotarkastusten välinen kalenteri-aika kasvoi. Tämän seurauksena kehittyvää korroosiota ei havaittu, koska akseli ei ollut vielä saavuttanut 2400 lentotunnin huoltoväliä.
Ohjaajan tarkkailu ei lukenut läppien epäonnistumisen tarkistusluetteloa sisältäviä varoituksia ääneen QRH-menettelyn päätyttyä lentävälle lentäjälle. Tämän seurauksena lentokoneen turvalliselle toiminnalle kriittisiä tietoja ei tuotu lentävän lentäjän tietoon.
Todettiin myös, että toistuvaan koulutukseen käytetty Challenger 605 -lentosimulaattori ei edusta tarkasti lentokoneen nollaluukkujen käsittelyominaisuuksia työntövoimanvaihtajien ollessa käytössä, eikä sitä vaadittu sertifiointiin. Tämän seurauksena ohjaamomiehistö oli riittämättömästi valmistautunut estämään tai palautumaan nenän noususta, joka tapahtui työntövoiman suunnanvaihtajien ollessa käytössä.
Tapahtuman jälkeen CP muutti menettelytapojaan korjaamaan Aircraft Flight Manual -oppaassa ja QRH: ssä julkaistujen varoitus- ja varoitusviestien väliset erot. Bombardier antoi väliaikaisen version QRH-läpän epäonnistumismenettelystä. TSB antoi lentoturvallisuustiedotteen (A20W0016-D1-L1) korostaakseen Challenger 605 -sarjan läppäjärjestelmän tarkastusväliä ja CL60 -sarjan laivastojen välisen tuotekehityksen havainnointia.
Katso tutkintasivu lisätietoja.
- TSB on riippumaton virasto, joka tutkii lento-, meri-, putki- ja rautatiekuljetuksia. Sen ainoa tavoite on kuljetusturvallisuuden parantaminen. Hallituksen tehtävänä ei ole antaa syyllisyyttä tai määrittää siviilioikeudellinen tai rikosoikeudellinen vastuu.
