Edmonton, Alberta, 29. maaliskuuta 2023 – Tutkintaselostuksessaan (A21W0090Kanadan kuljetusturvallisuuslautakunta (TSB) korostaa tänään, että on tärkeää ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin epävakaan lähestymisen yhteydessä ja varmistaa, että matkustamossa olevat tavarat on turvattu.

10. lokakuuta 2021 yksityisrekisteröity Daher TBM700 N suoritti mittarilentosäännönmukaista lentoa Vernonin lentokentältä British Columbiassa Westlock Aerodromelle Albertassa pysähtyen Calgary/Springbankin lentokentälle Albertassa noutaakseen matkustajia.

Koneessa oli tapahtumahetkellä yksi lentäjä ja kolme matkustajaa. Epävakaan visuaalisen lähestymisen jälkeen Westlockin lentoasemalla lentokone pomppii ja lentäjä aloitti kierroksen. Moottorivoiman käytön aikana lentokone vierii vasemmalle, törmäsi kiitotielle ylösalaisin ja pysähtyi kiitotien eteläpuolelle.

Tutkinnassa havaittiin lähestymisen, kosketuksen ja ohituksen suorittamiseen liittyvät ongelmat tämän onnettomuuden syinä ja myötävaikuttajina. Se havaitsi myös, että matkustajat eivät saaneet turvallisuusopastusta ennen lähtöä tai ennen laskeutumista ja että useita matkustamossa olevia esineitä ei ollut turvattu. Kaikilla matkustajilla oli lantiovyö, mutta vain yhdellä oli käytössään käytettävissä olevat olkavyöt. Tämän seurauksena yksi matkustaja loukkaantui vakavasti kiinnittämättömän ylävartalon ja matkustamossa onnettomuuden aikana lennättäneiden irtonaisten esineiden vuoksi. Lentäjällä oli myös vain lantiovyö, mutta ei saatavilla olevia turvatyynyillä varustettuja olkavaljaita; seurauksena hän sai vakavia vammoja.

Katso tutkintasivu lisätietoja.

- TSB on riippumaton virasto, joka tutkii lento-, meri-, putki- ja rautatiekuljetuksia. Sen ainoa tavoite on kuljetusturvallisuuden parantaminen. Hallituksen tehtävänä ei ole antaa syyllisyyttä tai määrittää siviilioikeudellinen tai rikosoikeudellinen vastuu.

Lentoliikenteen turvallisuustutkintaraportti A21W0090

Hallinnan menetys laskeutumisen aikana
Yksityisesti rekisteröity
Daher TBM700 N (TBM 910), C-FFYM
Westlockin lentoasema, Alberta
10. lokakuuta 2021

Yhteenveto

10. lokakuuta 2021 yksityisrekisteröity Daher TBM700 N (rekisteröinti C-FFYM, sarjanumero 1190) suoritti mittarilentosääntöjen lennon Vernonin lentokentältä, British Columbiasta Westlock Aerodromeen, Albertaan, pysähtyen Calgary/Springbankin lentokentälle, Alberta, ottamaan matkustajia, minkä jälkeen kyydissä oli 1 lentäjä ja 3 matkustajaa. Kello 1102:26 Mountain Daylight Time, kun lentokone oli laskeutumassa kiitotielle 28 Westlock Aerodromelle, lentokone pomppii ja lentäjä aloitti kierroksen. Moottorin tehon käytön aikana kiertoajelua varten kone vierii vasemmalle, törmäsi kiitotielle ylösalaisin ja pysähtyi kiitotien eteläpuolelle.

3 matkustajaa poistuivat koneesta matkustamon pääoven kautta lähellä olevien henkilöiden avustuksella. Yksi matkustaja loukkaantui vakavasti ja kaksi muuta lieviä vammoja. Vakavasti loukkaantunut lentäjä oli loukussa ohjaamossa noin 2 tuntia ennen kuin ensiapuhenkilöt pystyivät pelastamaan hänet turvallisesti hylystä. Etsintä- ja pelastussatelliittijärjestelmä vastaanotti hätäpaikannuslähettimen signaalin. Lentokone vaurioitui merkittävästi, eikä törmäyksen jälkeistä tulipaloa ollut.

1.0 Tosiasiatiedot

1.1 Lennon historia

Yksityisrekisteröity Daher TBM10 N (TBM 2021) -lentokone suoritti 700 mittarilentosääntöjen (IFR) mukaista lentoa Vernonin lentokentältä (CYVK), British Columbia. Suunniteltu kohde oli Edmonton/Villeneuve Airport (CZVL), Alberta, lyhyen välipysähdyksen kanssa Calgary/Springbank Airport (CYBW), Alberta. Lentäjä ja 910 matkustaja olivat kyydissä lennon ensimmäisellä osuudella, ja 1 muuta matkustajaa nousi CYBW:lle.

CYBW:n välilaskun aikana lentokone pysähtyi hallitsemattoman rullaustien päähän noutaakseen kaksi matkustajaa. Lentäjä jäi ohjaamoon moottorin käydessä ja potkurin pyöriessä. Koska lentokone oli hallitsemattomalla rullaustiellä, paikalla ei ollut asematasoturvallisuusvalvontaa tai marshalleja. Mikään määräys ei estä lentokoneen lastaamista tällä tavalla.

Kaksi matkustajaa lähestyi lentokonetta ja avasi matkustamon pääoven. He purkivat pyörän ennen lentokoneeseen nousua ja sitten lastasivat matkatavaransa ensisijaisesti matkustamoon. Matkatavaroita ei ollut turvattu.

Lentäjä soitti sitten perheenjäsenelle ja ilmoitti, että hän ja matkustajat olisivat perillä tunnin kuluttua. Yksi kolmesta matkustajasta istui keskimmäisessä matkustamossa, selkä menosuuntaan istuimella lentokoneen oikealla puolella ja kiinnitti vain lantiovyön. Yksi matkustaja istui perähytin kasvot menosuuntaan istuimella koneen vasemmalla puolella, matkustamon pääoven vieressä. Tämä matkustaja kiinnitti sekä lantiovyön että olkavyön. Kolmas matkustaja istui perähytin kasvot menosuuntaan istuimella koneen oikealla puolella ja kiinnitti vain lantiovyön.

Matkustajat olivat lentäneet rutiininomaisesti lentäjän mukana tapahtumalentokoneella ja tunsivat koneeseen nousemisen, matkustamon pääoven käyttämisen ja lukitsemisen, matkatavaroiden sijoittamisen sekä turvavaljaiden kiinnittämisen.

Lentokone lähti CYBW:stä klo 1013 IFR-lentosuunnitelman mukaisesti ja eteni CZVL:ään 16 000 jalkaa merenpinnan yläpuolella (ASL).

Kolmekymmentä minuuttia tämän lennon osuuden jälkeen lentäjä pyysi, että lennon suunniteltua kohdetta muutetaan CZVL:stä Westlock Aerodrome (CES4), Alberta, koska sääolosuhteet kyseisessä paikassa vastasivat visuaalisia sääolosuhteita, mikä mahdollistaisi näkölentosäännöt ( VFR) lähestymistapa. Tapahtumahetkellä CES4:llä ei ollut instrumenttilähestymismenettelyjä. Edmontonin terminaalipäällikkö hyväksyi muutoksen, ja lennolle annettiin lupa jatkaa visuaalisesti suoraan CES4:ään.

Lentokone lähestyi CES4:ää etelästä (kuva 1) ja ylitti kello 1059:40 lentopaikan keskikentän yli noin 1250 jalkaa maanpinnan yläpuolella (AGL) ja ilmanopeudella 126 solmua (KIAS) laskeutumistelineen kanssa. ojennettuna ja läpät asetettuna lentoonlähtöasentoon (10°). Tämän jälkeen lentokone kallistui oikealle liittyäkseen keskioikealle myötätuuleen.

Lue lisää…

• SEO-pohjainen sisällön ja PR-jakelu. Vahvista jo tänään.
• Platoblockchain. Web3 Metaverse Intelligence. Tietoa laajennettu. Pääsy tästä.
• Lähde: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/03/29/unstable-approach-led-to-2021-aircraft-accident-in-westlock-alberta/