"Nagyon alacsony felhőben" szállt le a Qantas gépének üzemanyaga

A biztonságos leszállás ellenére a vizsgálat feltárta, hogy a légiforgalmi irányítás 15 percet vett igénybe, hogy időjárás-előrejelzést adjon egy másik repülőtér leszállásáról – ez a döntő késés lehetetlenné tette az elterelést.

Közeledéskor a pilóta azt mondta, hogy néhány felhőfoltot látott mindössze 250-300 láb magasságban a talajszint felett, vagy körülbelül az NSW ikonikus Sydney Tower magasságában.

Az ATSB közlekedésbiztonsági igazgatója, Dr. Stuart Godley elmondta, hogy az incidens rávilágít annak fontosságára, hogy minden üzemeltető mérlegelje, hogyan kezelik az előre nem látható időjárást.

„Ez azért van, hogy a biztonságbiztosítási tevékenységek felülvizsgálhassák, mennyire hatékonyan kezelik azt, és visszajelzést adhassanak a vezetői felülvizsgálathoz” – mondta.

A teljes vizsgálat részletezi, hogy a Qantas Group leányvállalata, a Network Aviation által üzemeltetett VH-NHV hogyan hajtott végre menetrend szerinti utasszállító járatot WA fővárosából 22. november 2021-én, amikor az alacsony felhőbe ütközött.

„Miután két elmulasztott megközelítést teljesítettek a Paraburdoo-ban, a hajózószemélyzet elvesztette a bizalmát a repülési tervük időjárás-előrejelzésében, és nem szívesen kísérelték meg a másodlagos repülőtérre való átterelést anélkül, hogy az alternatív repülõtér aktuális időjárási információi lettek volna rendelkezésre” – mondta Dr. Godley.

A hajózószemélyzet RNAV GNSS-megközelítést hajtott végre Paraburdoo 24-es kifutóján, aminek során a személyzetnek vizuálisan kellett megszereznie a kifutópályát – a minimális süllyedési magasságot vagy MDA-t – a repülőtér felett legalább 584 láb magasságban.

A vizsgálati jelentés részletezi, hogy 25 másodperccel azután, hogy a repülőgép leereszkedett a minimumokon, az robotpilóta lekapcsolódott, és a pilóta megfigyelői bejelentették, hogy meglátták a kifutópályát, és profilban vannak. Ebben a szakaszban a repülőgép 293 lábbal volt a talajszint felett és 291 lábbal a minimum/MDA alatt.

A repülési adatrögzítő információi egyenletes süllyedési profilt jeleztek a megközelítés során, és maximum 5°-os irányváltást az autopilot lekapcsolása és leszállása között.

„A tényleges időjárási viszonyok, amelyekkel a repülőszemélyzet Paraburdoo-ban találkozott, a leszállási minimum alatt volt, és tovább romlott. A Paraburdoo-i felhőbázist a Meteorológiai Hivatal nehezen tudta előre jelezni, mivel a műholdfelvételek alacsony felhőzetének észlelését a magasabb szintű felhők takarták el” – mondta Dr. Godley.

A második elmulasztott megközelítést követően a személyzet megpróbált frissített előrejelzést kérni a légiforgalmi irányítástól a Newman repülőtérre az esetleges elterelésre vonatkozóan.

„A személyzet azonban nem fogalmazott meg sürgősséget a kérés benyújtásakor, ami a légiforgalmi irányítás akkori leterheltségével együtt 15 perces késést eredményezett a frissítés felajánlása előtt. Addigra már nem volt rá szükség, mivel a repülőgépnek már nem volt elegendő üzemanyaga ahhoz, hogy Newman felé terelje.

A vizsgálat megállapítja, hogy a személyzetnek a légiforgalmi irányítással való kapcsolatfelvételen kívül nem volt más módja a frissített időjárás-előrejelzések megszerzésére a lehetséges alternatívákról, mivel a repülőgép nem volt felszerelve működőképes ACARS digitális adatkapcsolati üzenetküldő rendszerrel, és a repülőgép a legközelebbi AERIS hatótávolságán kívül volt. automatikus útközbeni információs szolgáltatás (amely egy sor időjárási információt sugároz a VHF adók hálózatából).

Eközben Paraburdoo-ban működik egy automata meteorológiai állomás, de nem volt képes kimutatni a felszín feletti légkör nedvességtartalmát.

"Ez növelte annak kockázatát, hogy a műszeres megközelítési leszállási minimumok alatti alacsony felhőzet esetleg nem jelezhető előre."

A vizsgálat megállapította, hogy azon eljáráson kívül, amely kettőre korlátozta a megszakított megközelítések számát, a Network Aviation nem adott a hajózó személyzetnek az elterelési döntéshozatali eljárási útmutatást.

Ezenkívül az üzemeltető a leszállási minimumok alatti előre nem látható időjárás veszélyét az irányított repülésben nem vette figyelembe a terepkockázat-értékelésben. Ez növelte annak kockázatát, hogy a fenyegetés kezeléséhez szükséges ellenőrzéseket nem dolgozzák ki, nem figyelik és nem vizsgálják felül vezetői szinten.

"Az ATSB elismeri és üdvözli, hogy az incidens óta a Network Aviation több proaktív biztonsági intézkedést hajtott végre a vizsgálat során azonosított biztonsági problémákra válaszul" - mondta Dr. Godley.

Ezek közé tartozik számos elterelési döntéshozó eszköz bevezetése az F100-as hajózószemélyzet számára, például a repülési tervük módosítása, amely minden repüléshez tartalmaz egy „alternatív összefoglalók” szakaszt, valamint a „legfeljebb ereszkedő” érkezési rövid eljárás, amely tartalmazza a „minimális átirányítási üzemanyagot” , valamint egy F100 vállalati eljárási kézikönyv bevezetése, amely előre kitöltött szabványos átirányítási számításokat tartalmaz az F100 célállomásokhoz.

Ezen túlmenően az üzemeltető frissítette irányított repülését a terepkockázati felmérésekbe, hogy megragadja a kedvezőtlen időjárási veszélyeket.