Pesawat Qantas kehabisan bahan bakar mendarat di 'awan sangat rendah'

Meskipun mendarat dengan selamat, penyelidikan mengungkapkan bahwa kontrol lalu lintas udara membutuhkan waktu 15 menit untuk memberikan ramalan cuaca untuk bandara alternatif untuk mendarat – penundaan penting yang membuat pengalihan tidak mungkin dilakukan.

Saat mendekat, pilot mengatakan dia yakin dia melihat beberapa bidang awan hanya 250-300 kaki di atas permukaan tanah atau sekitar ketinggian Menara Sydney yang ikonik di NSW.

Direktur keselamatan transportasi ATSB, Dr Stuart Godley, mengatakan insiden tersebut menyoroti pentingnya semua operator untuk mempertimbangkan bagaimana cuaca yang tidak terduga akan dikelola.

“Hal ini agar kegiatan penjaminan keselamatan dapat meninjau seberapa efektif pengelolaannya dan memberikan umpan balik untuk tinjauan manajemen,” katanya.

Investigasi lengkap merinci bagaimana VH-NHV, yang dioperasikan oleh anak perusahaan Qantas Group, Network Aviation, melakukan penerbangan penumpang terjadwal dari ibu kota WA pada 22 November 2021 ketika menghadapi awan rendah.

“Setelah menyelesaikan dua pendekatan yang terlewat di Paraburdoo, awak pesawat telah kehilangan kepercayaan pada prakiraan cuaca rencana penerbangan mereka dan enggan mencoba pengalihan ke bandara alternatif tanpa informasi cuaca terkini untuk alternatif tersebut,” kata Dr Godley.

Awak pesawat melakukan pendekatan RNAV GNSS ke landasan pacu 24 Paraburdoo, yang mengharuskan kru untuk secara visual memperoleh landasan pacu – ketinggian penurunan minimum atau MDA – pada ketinggian di atas bandar udara tidak kurang dari 584 kaki.

Laporan investigasi merinci bahwa 25 detik setelah pesawat turun melalui minima, pilot otomatis dimatikan, dan pemantauan pilot mengumumkan bahwa mereka telah melihat landasan pacu dan mereka berada di profil. Pada tahap ini, pesawat berada 293 kaki di atas permukaan tanah dan 291 kaki di bawah minima/MDA.

Informasi perekam data penerbangan menunjukkan profil penurunan yang stabil pada pendekatan dan perubahan pos maksimum 5° antara pemutusan autopilot dan pendaratan.

“Kondisi cuaca aktual yang ditemui awak pesawat di Paraburdoo berada di bawah minimum pendaratan mereka dan terus memburuk. Basis awan di Paraburdoo sulit diramalkan oleh Biro Meteorologi karena deteksi awan rendah oleh citra satelit dikaburkan oleh awan tingkat yang lebih tinggi,” kata Dr Godley.

Setelah pendekatan kedua yang terlewatkan, kru berusaha mendapatkan dari kontrol lalu lintas udara perkiraan terbaru untuk Bandara Newman untuk kemungkinan pengalihan ke sana.

“Namun, kru tidak mengungkapkan urgensi apa pun saat mengajukan permintaan ini, yang dikombinasikan dengan beban kerja kontrol lalu lintas udara pada saat itu, mengakibatkan penundaan 15 menit sebelum pembaruan ditawarkan. Pada saat itu, itu tidak lagi diperlukan karena pesawat tidak lagi memiliki cukup bahan bakar untuk dialihkan ke Newman.”

Investigasi mencatat bahwa kru tidak memiliki cara lain untuk mendapatkan prakiraan cuaca terbaru untuk alternatif potensial selain menghubungi kontrol lalu lintas udara, karena pesawat tidak dilengkapi dengan sistem pesan datalink digital ACARS operasional, dan pesawat berada di luar jangkauan AERIS terdekat. layanan informasi perjalanan otomatis (yang menyiarkan berbagai informasi cuaca dari jaringan pemancar VHF).

Sementara itu, ada stasiun cuaca otomatis di Paraburdoo, namun tidak memiliki sarana untuk mendeteksi kadar air di atmosfer di atas permukaan.

“Hal ini meningkatkan risiko bahwa awan rendah di bawah instrumen mendekati pendaratan minima mungkin tidak dapat diperkirakan.”

Selain prosedur yang membatasi jumlah pendekatan yang terlewat menjadi dua, Network Aviation tidak memberikan panduan prosedur pengambilan keputusan pengalihan kepada awak pesawat saat menghadapi cuaca yang tidak terduga di tempat tujuan, demikian temuan investigasi.

Selain itu, operator tidak memasukkan ancaman cuaca tak terduga di bawah batas minimum pendaratan dalam penilaian risiko penerbangan terkendali mereka ke medan. Hal ini meningkatkan risiko bahwa pengendalian yang diperlukan untuk mengelola ancaman ini tidak akan dikembangkan, dipantau, dan ditinjau pada tingkat manajemen.

“ATSB mengakui dan menyambut baik bahwa, sejak insiden tersebut, Network Aviation telah menerapkan beberapa tindakan keselamatan proaktif sebagai tanggapan atas masalah keselamatan yang teridentifikasi dalam penyelidikan,” kata Dr Godley.

Ini termasuk memperkenalkan beberapa alat pengambilan keputusan pengalihan untuk awak pesawat F100, seperti amandemen rencana penerbangan mereka untuk memasukkan bagian 'ringkasan alternatif' untuk semua penerbangan, prosedur singkat kedatangan top-of-descent untuk memasukkan 'bahan bakar pengalihan minimum' , dan pengenalan Manual Prosedur Perusahaan F100 dengan penghitungan pengalihan standar yang telah diisi sebelumnya untuk tujuan F100.

Selain itu, operator telah memperbarui penerbangan terkontrol mereka ke dalam penilaian risiko medan untuk menangkap ancaman cuaca buruk.