Laporan Investigasi TSB: Tabrakan fatal dengan medan di Bandara Stratford Municipal, Ontario

Laporan Investigasi TSB: Tabrakan fatal dengan medan di Bandara Stratford Municipal, Ontario

Node Sumber: 1992151

Richmond Hill, Ontario, 2 Maret 2023 — Hari ini, Dewan Keselamatan Transportasi Kanada (TSB) merilis laporan investigasinya (A22O0125) ke dalam tabrakan fatal tanggal 23 Agustus 2022 dengan medan pesawat Grumman G44 Widgeon yang terdaftar secara pribadi di Bandara Stratford Municipal, Ontario.

TSB melakukan lingkup terbatas, penyelidikan kelas 4 dalam kejadian ini untuk memajukan keselamatan transportasi melalui kesadaran yang lebih besar akan masalah keselamatan potensial. Lihat Kebijakan tentang Klasifikasi Kejadian for more information.


Grafik TSB adalah lembaga independen yang menyelidiki kejadian transportasi udara, laut, pipa, dan kereta api. Tujuan utamanya adalah meningkatkan keselamatan transportasi. Bukan fungsi Dewan untuk menetapkan kesalahan atau menentukan tanggung jawab perdata atau pidana.

Tabrakan dengan medan
Terdaftar secara pribadi
Grumman Aircraft Engineering Corp. G44 (Widgeon), C-FNGD
Bandara Kota Stratford, Ontario, 1.3 NM ENE
23 Agustus 2022

Sejarah penerbangan

Sekitar pukul 0830Catatan kaki1 pada tanggal 23 Agustus 2022, pesawat Grumman Aircraft Engineering Corp. G44 (Widgeon) yang terdaftar secara pribadi (registrasi C-FNGD, nomor seri 1210) berangkat dari Bandara Sarnia (Chris Hadfield) (CYZR), Ontario, untuk penerbangan visual flight rules (VFR) ke Bandara Kota Stratford (CYSA), Ontario. Pilot sendirian di pesawat. Tujuan dari penerbangan tersebut adalah untuk membawa pesawat ke fasilitas perawatan di CYSA untuk dilakukan pemeriksaan tahunan.

Porsi pelayaran penerbangan dilakukan sekitar 3000 kaki di atas permukaan laut dan pesawat mendekati CYSA dari barat daya. Transmisi radio terakhir pilot pada frekuensi lalu lintas aerodrome CYSA (122.8 MHz) menunjukkan bahwa ia berbelok ke kaki pangkalan kanan untuk Runway 23.

Sekitar pukul 0910, pesawat diamati terbang dalam kondisi jarak pandang rendah, memasuki dan keluar dari area tutupan awan rendah di sudut kanan tebing yang curam. Pesawat kemudian menghilang dari pandangan dan, beberapa detik kemudian, terdengar suara tumbukan. Meskipun dampak sebenarnya tidak diamati, asap dari api dapat dilihat dari lapangan terdekat, dan pengamat menelepon 911. Pesawat jatuh di lapangan yang ditanami, 1.3 mil laut (NM) timur-timur laut dari ambang Runway 23 (Gambar 1). Terjadi kebakaran pascabenturan yang signifikan dan pesawat hancur. Pilotnya terluka parah.

Peta yang menunjukkan lokasi kecelakaan sehubungan dengan tujuan yang dituju (Runway 23), dan asumsi arah penerbangan (kaki kanan landasan untuk Runway 23) (Sumber: Google Earth, dengan anotasi TSB)
Gambar 1. Peta yang menunjukkan lokasi kecelakaan sehubungan dengan tujuan yang dituju (Runway 23), dan asumsi arah penerbangan (kaki kanan landasan untuk Runway 23) (Sumber: Google Earth, dengan anotasi TSB)

Informasi percontohan

Pilot memegang lisensi yang sesuai untuk penerbangan yang direncanakan sesuai dengan peraturan yang ada. Dia memegang lisensi pilot pribadi – pesawat terbang dan sertifikat medis Kategori 3 yang valid. Lisensinya didukung dengan peringkat over-the-top VFR; dia tidak memegang peringkat instrumen. Pilot telah mengumpulkan sekitar 1146 jam total waktu terbang, 133.6 jam di antaranya berada di pesawat kejadian, termasuk 26.8 jam dalam 12 bulan terakhir. Selama 90 hari terakhir, dia telah terbang total 2.8 jam.

Informasi cuaca

Cuaca di CYZR sebelum keberangkatan cocok untuk penerbangan VFR. Laporan sistem pengamatan cuaca otomatis (AWOS) 0800 di CYZR menunjukkan jarak pandang 9 statute miles (SM) tanpa awan, suhu 19°C dan titik embun 17°C. Laporan 0900 AWOS menunjukkan kondisi serupa. Tidak ada pelaporan cuaca yang tersedia di CYSA; namun, pengamat lokal melaporkan cuaca dengan jarak pandang yang buruk, langit-langit rendah dengan kabut di bandara dan area sekitarnya.

Laporan cuaca untuk bandara terdekat menunjukkan hal berikut:

  • Pada pukul 0800, Bandara Kitchener/Waterloo (CYKF), Ontario, AWOS (24 NM sebelah timur lokasi kecelakaan) menunjukkan jarak pandang 9 SM, langit-langit mendung pada ketinggian 8100 kaki, suhu 18°C, dan titik embun 17°C. Kondisi serupa dilaporkan pada pukul 0900.
  • Pukul 0800, Bandara London (CYXU), Ontario, laporan meteorologi rutin aerodrome (METAR) (25 NM selatan-barat daya dari lokasi kecelakaan) menunjukkan jarak pandang ½ SM dalam kabut dan langit-langit yang rusak pada ketinggian 100 kaki, suhu dan titik embun keduanya 18°C. Pada pukul 0900, METAR menunjukkan jarak pandang 10 SM, awan tersebar pada ketinggian 600 kaki dan 8000 kaki, suhu dan titik embun keduanya 20°C.

Investigasi tidak dapat menentukan informasi cuaca apa yang telah ditinjau pilot sebelum penerbangan.

Informasi pesawat

Grumman Aircraft Engineering Corp. G44 (Widgeon) adalah pesawat amfibi kapal terbang sayap tinggi, bermesin ganda, dilengkapi dengan 6 kursi. Pesawat kejadian diproduksi pada tahun 1941, dan dipasang dengan mesin Teledyne Continental IO-470-E dan baling-baling kecepatan konstan McCauley 3AF32C528/82 NEA-4. Pesawat telah mengumpulkan sekitar 3226 jam dari total waktu udara sebelum kejadian.

Warung aerodinamis

Stall aerodinamis terjadi ketika sudut serang sayap melebihi sudut kritis di mana aliran udara mulai terpisah. Saat sayap berhenti, aliran udara terlepas dari permukaan atas dan jumlah daya angkat berkurang hingga di bawah yang diperlukan agar sayap tetap terbang. Sementara warung terjadi pada sudut serangan tertentu, itu bisa terjadi dengan kecepatan berapa pun. Kecepatan terjadinya stall tergantung pada beberapa hal, termasuk faktor beban, berat pesawat, dan pusat gravitasi.

Meningkatkan sudut bank meningkatkan faktor beban dan kecepatan pesawat berhenti karena menyebabkan pesawat bekerja seolah-olah lebih berat. Pada sudut kemiringan 60°, faktor muatannya adalah 2, yang berarti bahwa pesawat bekerja seolah-olah beratnya dua kali lipat dari pada penerbangan datar. Kecepatan kios meningkat sekitar 40% pada sudut tepian 60°. Pada sudut tepian 45°, faktor muatan adalah 1.4 dan kecepatan kios meningkat sekitar 18%. Investigasi tidak dapat menentukan kecepatan aktual pesawat selama penerbangan atau selama belokan curam yang diamati sesaat sebelum kecelakaan.

Informasi reruntuhan

Lokasi rongsokan di lokasi kecelakaan dan kurangnya jejak rongsokan menunjukkan bahwa pesawat menghantam tanah dengan posisi hampir vertikal. 2 baling-baling tertanam di tanah dan tepi depan sayap dihancurkan ke belakang oleh gaya tumbukan. Kerusakan pada baling-baling konsisten dengan mesin yang menghasilkan tenaga saat tumbukan. Kebakaran pascabenturan menghabiskan seluruh badan pesawat. Sayap dan kontrol penerbangan juga rusak dalam kebakaran, yang mencegah verifikasi kontinuitas kontrol penerbangan.

Pesawat tidak dilengkapi dengan perekam data yang ringan, juga tidak diwajibkan oleh peraturan. Mengingat tidak adanya data, penyelidikan tidak dapat menentukan urutan lengkap peristiwa yang menyebabkan tabrakan dengan medan.

Laporan ini menyimpulkan investigasi Dewan Keselamatan Transportasi Kanada atas kejadian ini. Dewan mengesahkan rilis laporan ini pada 22 Februari 2023. Secara resmi dirilis pada 02 Maret 2023.

Stempel Waktu:

Lebih dari Berita Penerbangan Kanada