Aereo Qantas a corto di carburante atterrato in una "nuvola molto bassa"

Nonostante l’atterraggio in sicurezza, l’indagine ha rivelato che il controllo del traffico aereo ha impiegato 15 minuti per fornire una previsione meteorologica per un aeroporto alternativo in cui atterrare: un ritardo cruciale che ha reso impossibile una deviazione.

Durante l'avvicinamento, il pilota ha detto di credere di aver visto alcune macchie di nuvole a soli 250-300 piedi sopra il livello del suolo o all'altezza dell'iconica Sydney Tower del NSW.

Il direttore della sicurezza dei trasporti dell’ATSB, il dottor Stuart Godley, ha affermato che l’incidente evidenzia l’importanza per tutti gli operatori di considerare come verranno gestite le condizioni meteorologiche impreviste.

"In questo modo le attività di garanzia della sicurezza possono verificare l'efficacia della gestione e fornire feedback per la revisione della direzione", ha affermato.

L'indagine completa descrive in dettaglio come VH-NHV, gestito dalla controllata Network Aviation del gruppo Qantas, stava effettuando un volo passeggeri di linea dalla capitale WA il 22 novembre 2021 quando ha incontrato la nuvola bassa.

"Dopo aver completato due avvicinamenti mancati a Paraburdoo, l'equipaggio di volo aveva perso fiducia nelle previsioni meteorologiche del proprio piano di volo ed era riluttante a tentare una diversione verso un aeroporto alternativo senza informazioni meteorologiche aggiornate per l'alternativa", ha affermato il dottor Godley.

L’equipaggio di volo ha condotto un approccio GNSS RNAV alla pista 24 di Paraburdoo, che ha richiesto all’equipaggio di acquisire visivamente la pista – l’altitudine minima di discesa o MDA – ad un’altezza sopra l’aerodromo non inferiore a 584 piedi.

Il rapporto dell'indagine precisa che 25 secondi dopo che l'aereo è sceso attraverso i minimi, l'autopilota è stato disconnesso e il monitoraggio del pilota ha annunciato di aver avvistato la pista e di essere di profilo. In questa fase, l'aereo si trovava a 293 piedi sopra il livello del suolo e 291 piedi sotto i minimi/MDA.

Le informazioni del registratore dei dati di volo indicavano un profilo di discesa costante durante l'avvicinamento e un cambio di rotta massimo di 5° tra la disconnessione dell'autopilota e l'atterraggio.

“Le condizioni meteorologiche effettive incontrate dall’equipaggio di volo a Paraburdoo erano inferiori ai minimi di atterraggio e continuavano a peggiorare. La base nuvolosa di Paraburdoo era difficile da prevedere per il Bureau of Meteorology poiché il rilevamento di nuvole basse da parte delle immagini satellitari era oscurato da nuvole di livello più elevato”, ha affermato il dottor Godley.

Dopo il secondo mancato avvicinamento, l'equipaggio ha tentato di ottenere dal controllo del traffico aereo una previsione aggiornata per l'aeroporto di Newman per una possibile diversione lì.

“Tuttavia, l’equipaggio non ha espresso alcuna urgenza nel fare questa richiesta, il che, in combinazione con il carico di lavoro del controllo del traffico aereo in quel momento, ha comportato un ritardo di 15 minuti prima che fosse offerto un aggiornamento. A quel punto, non era più necessario poiché l’aereo non aveva più carburante sufficiente per dirottare su Newman”.

L'indagine rileva che l'equipaggio non aveva altri mezzi per ottenere previsioni meteorologiche aggiornate per potenziali alternative oltre a contattare il controllo del traffico aereo, poiché l'aereo non era dotato di un sistema di messaggistica dati digitale ACARS operativo e l'aereo era fuori dalla portata dell'AERIS più vicino. servizio automatico di informazioni di viaggio (che trasmette una serie di informazioni meteorologiche da una rete di trasmettitori VHF).

Nel frattempo, a Paraburdoo esiste una stazione meteorologica automatizzata, ma non dispone di mezzi per rilevare il contenuto di umidità nell'atmosfera sopra la superficie.

“Ciò ha aumentato il rischio che le nubi basse al di sotto dei minimi di atterraggio per l’avvicinamento strumentale potrebbero non essere previste”.

A parte una procedura che limitava il numero di avvicinamenti mancati a due, Network Aviation non ha fornito all'equipaggio di volo una guida procedurale per prendere decisioni di deviazione in caso di condizioni meteorologiche impreviste a destinazione, ha rilevato l'indagine.

Inoltre, l'operatore non ha incluso la minaccia di condizioni meteorologiche impreviste al di sotto dei minimi di atterraggio nelle valutazioni del rischio del volo controllato sul terreno. Ciò aumentava il rischio che i controlli necessari per gestire questa minaccia non venissero sviluppati, monitorati e rivisti a livello gestionale.

"L'ATSB riconosce e accoglie con favore il fatto che, dopo l'incidente, Network Aviation abbia implementato diverse azioni di sicurezza proattive in risposta ai problemi di sicurezza identificati nell'indagine", ha affermato il dottor Godley.

Queste includono l'introduzione di diversi strumenti decisionali per la deviazione per l'equipaggio di volo dell'F100, come una modifica ai loro piani di volo per includere una sezione di "riepilogo alternativo" per tutti i voli, la procedura breve di arrivo all'inizio della discesa per includere il "carburante di deviazione minimo" e l'introduzione di un manuale delle procedure aziendali F100 con calcoli di deviazione standard precompilati per le destinazioni F100.

Inoltre, l'operatore ha aggiornato il volo controllato nelle valutazioni del rischio del terreno per catturare la minaccia di condizioni meteorologiche avverse.