מטוס קוואנטס שנגמר לו הדלק נחת ב"ענן נמוך מאוד"

למרות הנחיתה בשלום, החקירה העלתה שלוקח לבקרת התנועה האווירית 15 דקות לספק תחזית מזג אוויר לנמל תעופה חלופי לנחות בו - עיכוב מכריע שהפך את ההסטה לבלתי אפשרית.

בגישה, הטייס אמר שהוא מאמין שראה כמה כתמי ענן בגובה של 250-300 רגל בלבד מעל פני הקרקע או בערך בגובה מגדל סידני האייקוני של NSW.

מנהל בטיחות התחבורה של ATSB, ד"ר סטיוארט גודלי, אמר שהתקרית מדגישה את החשיבות של כל המפעילים לשקול כיצד ינוהל מזג אוויר לא צפוי.

"זה כדי שפעילויות אבטחת בטיחות יוכלו לסקור את מידת היעילות שלה ולספק משוב לסקירת ההנהלה", אמר.

החקירה המלאה מפרטת כיצד VH-NHV, המופעלת על ידי חברת הבת של קבוצת Qantas Network Aviation, ביצעה טיסת נוסעים סדירה מבירת WA ב-22 בנובמבר 2021 כאשר נתקלה בענן הנמוך.

"לאחר שהשלים שתי גישות החמצה בפארבורדו, צוות הטיסה איבד את האמון בתחזיות מזג האוויר של תוכנית הטיסה שלהם והסתייגו מלנסות הסטה לשדה תעופה חלופי ללא מידע מזג אוויר עדכני עבור החלופה", אמר ד"ר גודלי.

צוות הטיסה ביצע גישת RNAV GNSS למסלול 24 של פארבורדו, מה שחייב את הצוות לרכוש חזותית את המסלול - גובה הירידה המינימלי או MDA - בגובה מעל שדה התעופה של לא פחות מ-584 רגל.

דו"ח החקירה מפרט כי 25 שניות לאחר שהמטוס ירד דרך המינימה, הטייס האוטומטי נותק, והניטור של הטייס הודיע ​​כי הם ראו את המסלול וכי הם נמצאים בפרופיל. בשלב זה, המטוס היה 293 רגל מעל פני הקרקע ו-291 רגל מתחת למינימה/מד"א.

מידע על רושם נתוני הטיסה הצביע על פרופיל ירידה יציב בגישה ושינוי כיוון מקסימלי של 5° בין ניתוק הטייס האוטומטי לנחיתה.

"תנאי מזג האוויר בפועל שצוות הטיסה נתקל בהם בפארבורדו היו מתחת למינימום הנחיתה שלהם והמשיכו להידרדר. את בסיס הענן בפארבורדו היה קשה לחזות הלשכה למטאורולוגיה שכן זיהוי ענן נמוך על ידי צילומי לוויין הוסתרה על ידי ענן ברמה גבוהה יותר", אמר ד"ר גודלי.

לאחר החמצה השנייה שלהם, הצוות ניסה לקבל מבקרה אווירית תחזית מעודכנת עבור נמל התעופה ניומן להסטה אפשרית לשם.

"עם זאת, הצוות לא הביע כל דחיפות בעת הגשת בקשה זו, אשר בשילוב עם עומס העבודה של בקרת התעבורה האווירית באותה עת, גרמו לעיכוב של 15 דקות לפני שהוצע עדכון. עד אז, זה כבר לא היה נדרש מכיוון שלמטוס לא נותר עוד מספיק דלק כדי להפנות לניומן".

החקירה מציינת כי לצוות לא היו אמצעים אחרים להשיג תחזיות מזג אוויר מעודכנות עבור חלופיים פוטנציאליים מעבר ליצירת קשר עם בקרת התעבורה האווירית, מכיוון שהמטוס לא היה מצויד במערכת העברת הודעות דיגיטלית ACARS דיגיטלית, והמטוס היה מעבר לטווח של AERIS הקרוב ביותר. שירות מידע אוטומטי בדרך (המשדר מגוון של מידע מזג אוויר מרשת משדרי VHF).

בינתיים, יש תחנת מזג אוויר אוטומטית בפארבורדו, אבל לא היה לה אמצעי לזהות את תכולת הלחות באטמוספרה שמעל פני השטח.

"זה הגדיל את הסיכון שענן נמוך מתחת למינימום הנחיתה של התקרבות המכשיר לא יהיה צפוי".

מלבד הליך שהגביל את מספר החמצות לשתיים, רשת תעופה לא סיפקה לצוות הטיסה הדרכה פרוצדורלית לקבלת החלטות בהסטה כאשר נתקלה במזג אוויר לא צפוי ביעד, כך עולה מהחקירה.

בנוסף, המפעיל לא כלל את האיום של מזג אוויר לא צפוי מתחת למינימום הנחיתה בטיסה המבוקרת שלהם להערכות סיכוני שטח. זה הגביר את הסיכון שבקרות הנדרשות לניהול האיום הזה לא יפותחו, ינוטרו ויבחנו ברמת הניהול.

"ATSB מכיר ומברך שמאז התקרית, Network Aviation יישמה מספר פעולות בטיחות יזומות בתגובה לבעיות בטיחות שזוהו בחקירה", אמר ד"ר גודלי.

אלה כוללים הצגת מספר כלים לקבלת החלטות הסחה עבור צוות טיסה F100, כגון תיקון לתוכניות הטיסה שלהם כדי לכלול סעיף 'סיכומים חלופיים' עבור כל הטיסות, הליך קצר הגעה לראש הירידה שיכלול 'מינימום דלק הסחה'. , והכנסת מדריך נהלים לחברה F100 עם חישובי הסטה סטנדרטיים מאוכלסים מראש עבור יעדי F100.

בנוסף, המפעיל עדכן את הטיסה המבוקרת שלהם להערכות סיכוני שטח כדי ללכוד את האיום של מזג אוויר שלילי.