調査レポート: 2022 年、ブリティッシュ コロンビア州クアリカム ビーチ空港での地形との衝突

リッチモンド、ブリティッシュ コロンビア州、16 年 2023 月 XNUMX 日 —本日、カナダ運輸安全委員会 (TSB) は調査報告書を発表しました (A22P0061) 24 年 2022 月 172 日、ブリティッシュ コロンビア州のクアリカム ビーチ空港で、私的に登録されたセスナ XNUMXP 航空機の地形に衝突しました。

TSB は、限られた範囲の クラス4調査 潜在的な安全上の問題に対する意識を高めることで、輸送の安全性を向上させるために、このような事態に対処します。 を参照してください 発生分類に関するポリシー 。

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　 TSB は、航空、海上、パイプライン、および鉄道輸送の発生を調査する独立機関です。 その唯一の目的は、輸送の安全性の向上です。 過失を割り当てたり、民事または刑事責任を決定したりすることは、取締役会の機能ではありません。.

地形との衝突
個人登録
セスナ172P、C-GGSN
クアリカム ビーチ空港、ブリティッシュ コロンビア州
24年2022月XNUMX日

飛行の歴史

24 年 2022 月 172 日、非公開で登録されたセスナ 17274207P 航空機 (登録 C-GGSN、シリアル番号 4) は、ブリティッシュ コロンビア州 (BC) のビクトリア国際空港 (CYYJ) からクアリカム ビーチ空港 (CAT18) へのレクリエーション用の目視飛行規則飛行を行っていました。 、紀元前。 飛行前に、100LL 航空グレード燃料 30 米ガロンが CYYJ で航空機に追加され、その後、合計 XNUMX 米ガロンの燃料が搭載されました。

1857 時 2300 分頃、パイロットがウォークアラウンド検査とランナップ チェックを行った後、航空機はパイロットのみを乗せて CYYJ を出発しました。 航空機は、約 2500 分間、地上 27 ～ 4 フィート (AGL) の巡航高度で飛行しました。 南東から CAT2000 へのアプローチ中、パイロットは、最初は AGL 1300 フィート、次に AGL 1300 フィートまで減速降下を行いました。 機体が対地高度 2300 フィートで横ばいになった直後に、パイロットがスロットルを上げ、エンジンが回転し始め、速度が約 1200 rpm から XNUMX rpm に低下しました。 パイロットはさらにスロットルを上げたが、エンジンは反応しなかった。 飛行中、エンジン燃料混合物はフルリッチに設定され、キャブレターの熱は常に適用されませんでした。

パイロットは、滑走路 29 の風下レグに参加するために操縦していましたが、滑走路 11 に緊急着陸することを選択し、空港の義務的な頻度で彼の意図を発表しました。 パイロットは左旋回を開始し、スロットルを下げ、フル フラップを追加し、急降下で前方スリップに入りました。 1938:28、航空機は誘導路 C を越えて滑走路 11 の表面に短時間接触し (この時点で、滑走路は 1850 フィート未満しか残っていませんでした)、再び空中に浮かびました。 パイロットはゴーアラウンドを開始し、スロットルをフルパワーに上げ、フラップを上げ、機体は上昇に入りました。 最初の接地から約 19 秒後、パイロットは樹木に覆われた下り坂の地形に到達する直前に急な右旋回を開始し、機体は右岸で機首を下げた姿勢で急降下を開始しました。 パイロットは空港の義務的な頻度で MAYDAY を宣言し、航空機は農地の端に沿った木々の地形に衝突しました (図 1)。

406 MHz の緊急ロケーター送信機が起動し、すぐに地元の緊急サービスが現場に到着しました。 パイロットは重傷を負い、救急車で病院に搬送されました。 機体は大破した。

パイロット情報

パイロットは、13 年 2022 月 1 日に発行された商用パイロット ライセンス (飛行機) を保持しており、有効なカテゴリー XNUMX の診断書を持っていました。

パイロットは合計 289.7 時間飛行し、そのうち 116.2 時間は機長として過ごしました。 彼は、11.8 年 90 月 27 日以来の彼の最初の飛行であった、発生飛行の 2022 日前に 172 時間飛行していました。パイロットは、24 年 2022 月 XNUMX 日にセスナ XNUMX 航空機を最後に飛行していました。

航空機情報

セスナ 172P 航空機は、単発、高翼、全金属製の単葉機で、キャブレター付き Avco Lycoming O-320-D2J エンジン、McCauley 全金属製、2 ブレード、固定ピッチ プロペラ、および固定三輪車着陸装置を装備しています。装備。

発生した航空機は、合計約 21 時間の飛行時間を蓄積しており、パイロットによってレンタルされていました。

調査の結果、パイロットは、発生の 52.9 時間前に右マグネトでエンジンの調子が悪いと報告していたことが明らかになりました。 しかし、航空機の整備士は、地上でのエンジン始動中に故障を再現することができず、航空機は運用に戻されました。

航空機は、発生の2時間前に、3番と8.3番のシリンダーの取り外しと修理を含む年次検査を受けていました。

機体は、重量とバランスの制限内で運用されていました。

気象情報

環境と気候変動 CAT4 にあるカナダの気象ステーションは、2000 時間ごとの気象情報を記録します。 XNUMX 年に記録された情報は、次のことを示しています。

• 300 ノットで真 (T) 7° からの風
• 温度23.5℃、露点12.4℃
• 相対湿度50％

事故現場の東南東 26 海里に位置するブリティッシュコロンビア州ナナイモ空港 (CYCD) の飛行場定期気象レポート (METAR) は、2000 年の気象を次のように示していた。

• 風速 330°T から 030°T まで可変、3 ノット
• 可視性 30 法定マイル
• 対地高度 25 フィートで壊れた天井
• 温度27℃、露点11℃
• 密度高度 1400 フィート

飛行場情報

CAT4 には 1 つの滑走路面 (滑走路 11/29) があり、これは 3564 フィートの長さで、それぞれ 485 フィートと 200 フィートの距離にあるしきい値があります。 滑走路の両端では、短縮型精密進入経路表示器 (APAPI) の角度が 4.5° に設定されています。

　 カナダのフライト補足 CAT4 のエントリには、高さ 100 フィートの木が滑走路 3000 の境界を約 29 フィート超えた位置にあることをパイロットに知らせる注意書きが含まれています。

残骸と影響情報

航空機は滑走路 1880 の端から約 11 フィート、滑走路の高さから約 100 フィート下の個人所有の農場の端で発見されました (図 2)。

航空機は最初、約 22 フィート AGL で樹木と接触しました。 それは、深さ約 62 から 12 インチの水で満たされた溝の中で、24° の機首下げ姿勢で、西南西方向の傾斜した土手に止まった。

衝撃により胴体前部が大きく変形し、3基のエンジンマウントのうち4基が切断された。 航空機の残りの部分はほとんど無傷でした。 しかし、右翼の支柱が胴体から分離し、右の着陸装置が 180° 回転していました。 両方の翼フラップが引っ込んでいるのが発見されました。 プロペラは溝に埋め込まれており、1 枚のブレードが大きく後方に曲がっていましたが、XNUMX 枚目のブレードには損傷はありませんでした。 このタイプの損傷は、エンジンの出力が低いか、衝撃で作動しないことと一致しています。 飛行及びエンジン制御の継続が確認された。

最初の対応者は、燃料が最初に右翼から漏れていたことに気づきました。 TSB の調査官は、航空機に残っていた約 4.5 米ガロンの燃料を回収し、その燃料は 100LL 航空グレードの燃料であり、きれいで明るいものであると指摘しました。

エンジン検査

エンジンは、詳細な検査と分解のために機体から取り外されました。 軽度の衝撃による損傷にもかかわらず、組み立てられたエンジンの全体的な状態は目立たず、クランクシャフトは正常に回転しました。 マグネトーは互いに同期しており、エンジンのタイミングは正確で、すべてのスパーク プラグは正常に動作していました。 キャブレターを分解しましたが、異常はありませんでした。 オイルと燃料システムのフィルターとスクリーンはきれいで、遮るものはありませんでした。 調査により、注目すべき 2 つの異常が見つかりました。

• 右側のマグネトーは 1800 rpm 未満で断続的に発火していました。
• オイルサンプにはかなりの磁性金属粒子が含まれていました。

右側のマグネトが分解され、カーボンブラシ、ディストリビューターブロックの電極、および接点に摩耗の兆候が見られました。 また、中央の真鍮製電極が中央の鋼製シャフトで緩んでいることが判明したことも指摘されました。 インパルスカップリングは正常に動作していました。 マグネトの断続的な点火がエンジンの動作を著しく低下させる可能性は低い.

オイルサンプに見られる金属粒子は、内部エンジンコンポーネントの故障または欠如に起因するものではありませんでした. 粒子がエンジンの内部コンポーネントに二次的な損傷を引き起こしたり、エンジンの作動を妨げたりした兆候はありませんでした。

生存面

この場合、航空機は直立したままで、胴体はパイロットが生き残るためのスペースを維持していました。

発生した航空機の両方の前部座席には、ラップベルトとショルダーハーネスからなる安全ベルトが取り付けられていました。 最初の対応者は、パイロットの座席（左側）が床に固定され、パイロットがラップベルトのみで固定されていることを発見しました. さらに調査を行った結果、ショルダー ハーネスはラップ ベルトのバックルに固定されていましたが、後部アンカー ブラケットでハーネス ウェビングの縫い目が壊れていたことが判明しました。 その結果、衝撃シーケンス中にショルダー ハーネス ウェビングがブラケットから引っ張られました。

に従い カナダの航空規制、安全ベルトは「状態の悪さ、ほつれ、およびその他の明らかな欠陥について」12か月ごとに検査する必要があります。 発生の 10 日前、航空機の年次検査中に、航空機の安全ベルトが検査されました。 発生機に装備されている安全ベルトに使用期限はありません。

　 カナダの航空規制 また、「安全ベルト アセンブリの各部品には、恒久的かつ読みやすいマークを付けなければならない」ことも要求されます。 発生した航空機のラップベルトにはそれぞれ、ベルトの定格強度を含むラベルが貼られていました。 ただし、ショルダーハーネスにはラベルがありませんでした。

キャブレターのアイシング

セスナ 172P パイロット オペレーティング ハンドブック (POH) には、キャブレターが氷結すると「[a] RPM が徐々に失われ、最終的にエンジンが荒くなる」可能性があると記載されています。 キャブレターの着氷を防ぐために、POH にはさまざまなチェックリストにキャブレターの熱を加えることが含まれています。 POH の通常の手順セクションでは、キャブレター ヒートが降下と着陸前の両方のチェックリストに含まれています。 POH の緊急手順セクションでは、飛行中のエンジン故障チェックリストに含まれています。 発生飛行中、キャブレターヒーターはオフの位置にあった。

　 カナダ運輸航空情報マニュアル は、キャブレターの着氷を誘発する可能性のある気象条件のガイダンス資料と参照チャートを提供します (図 3)。 キャブレターの氷結は、すべてのエンジン出力設定で発生する可能性があり、特定のエンジンの取り付けによって異なる場合があります。

CAT4 での発生時に最も近い時期に記録された気象条件に基づいて、キャブレターの着氷は、巡航時は中程度の着氷、下降時は深刻な着氷として表されました。

環境影響

航空機が停止した水で満たされた溝は、隣接するフレンチ クリーク流域の一部でした。 航空機からの油と燃料の放出に続いて、汚染された水と土壌の除去を含む大規模な環境修復が行われました。

TSBラボレポート

TSB は、この調査をサポートするために、次のラボ レポートを完成させました。

• LP065/2022 – NVM リカバリー – iPad

安全メッセージ

発生時の状況に基づいて、降下出力で深刻なキャブレターの着氷の可能性がありました。 調査では、キャブレターの着氷がこの発生の要因であるかどうかを判断できませんでしたが、パイロットは、キャブレターの着氷が高温でも発生する可能性があることを思い出してください。 パイロットは、キャブレターの熱の適用に関して、航空機の POH のガイダンスに従う必要があります。

このレポートは、カナダ運輸安全委員会のこの事件に関する調査を締めくくるものです。 理事会は、08 年 2023 月 16 日にこのレポートのリリースを承認しました。2023 年 XNUMX 月 XNUMX 日に正式にリリースされました。

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• 情報源： https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/