燃料切れのカンタス航空機が「非常に低い雲」に着陸

無事に着陸したにもかかわらず、調査の結果、航空管制官が別の空港に着陸するための天気予報を提供するのに 15 分かかっていたことが明らかになりました。

アプローチ時に、パイロットは、地上からわずか 250 ～ 300 フィート、またはニューサウスウェールズ州の象徴的なシドニー タワーの高さで、いくつかの雲のパッチを見たと信じていると述べました。

ATSB の運輸安全責任者であるスチュアート・ゴドリー博士は、この事件は、すべての運航者が予測不可能な天候をどのように管理するかを検討する重要性を浮き彫りにしていると述べました。

「これは、安全保証活動がそれがどれほど効果的に管理されているかを確認し、管理者のレビューにフィードバックを提供できるようにするためです」と彼は言いました。

完全な調査では、カンタス グループの子会社であるネットワーク アビエーションが運営する VH-NHV が、22 年 2021 月 XNUMX 日にワシントン州の首都から定期旅客便を運航していたときに、下層雲に遭遇したことが詳しく説明されています。

「パラバードゥーで XNUMX 回のミス アプローチを完了したことで、乗務員はフライト プランの天気予報に自信を失い、代替空港の現在の気象情報がない代替空港への目的地変更を試みることに消極的でした」とゴドリー博士は述べています。

乗務員は、パラバードゥーの滑走路 24 への RNAV GNSS アプローチを実施しました。これには、飛行場から 584 フィート以上の高さで滑走路 (最小降下高度または MDA) を視覚的に取得することが必要でした。

調査報告書には、機体が最小値を通過してから 25 秒後に自動操縦装置が切断され、パイロットの監視により、滑走路を確認し、プロファイルに乗っていることが発表されたことが詳述されています。 この段階で、航空機は地上 293 フィート、ミニマム/MDA から 291 フィート下にありました。

フライト データ レコーダーの情報は、進入時の安定した降下プロファイルと、オートパイロットの切断と着陸の間の最大 5° の機首方位の変化を示していました。

「パラバードゥーで乗組員が遭遇した実際の気象条件は、着陸の最小値を下回り、悪化し続けていました。 Paraburdoo の雲底は、衛星画像による下層雲の検出が上層雲によって不明瞭になったため、気象局が予測することは困難でした」と Godley 博士は述べています。

XNUMX 回目の進入失敗の後、乗組員はニューマン空港での方向転換の可能性について、航空管制から最新の予測を取得しようとしました。

「しかし、乗務員はこの要請を行う際に緊急性を表明しなかったため、当時の航空管制の作業負荷と相まって、最新情報が提供されるまでに 15 分の遅れが生じました。 その時までに、航空機にはニューマンに迂回するのに十分な燃料が残っていなかったため、もはや必要ありませんでした。」

調査によると、航空機には運用可能なACARSデジタルデータリンクメッセージングシステムが装備されておらず、航空機は最寄りのAERISの範囲を超えていたため、乗務員は航空交通管制に連絡する以外に、代替候補の最新の天気予報を取得する手段がありませんでした。自動途中情報サービス (VHF 送信機のネットワークからさまざまな気象情報を放送します)。

一方、パラバードゥーには自動化された気象観測所がありますが、地上の大気中の水分を検出する手段がありませんでした。

「これにより、計器進入着陸の最小値より下の低い雲が予測されない可能性があるというリスクが高まりました。」

ネットワーク アビエーションは、目的地で予期せぬ天候に遭遇した場合、逃したアプローチの数を XNUMX つに制限する手順を除いて、乗務員に迂回の意思決定手順のガイダンスを提供しなかったことが調査で判明しました。

さらに、オペレーターは、制御された飛行において、着陸の最小値を下回る予測外の天候の脅威を地形リスク評価に含めませんでした。 これにより、この脅威を管理するために必要な制御が管理レベルで開発、監視、およびレビューされないリスクが高まりました。

「ATSB は、事件以来、ネットワーク アビエーションが調査で特定された安全上の問題に対応して、いくつかの積極的な安全対策を実施したことを認め、歓迎します」とゴドリー博士は述べました。

これらには、F100 乗務員向けのいくつかの迂回意思決定ツールの導入が含まれます。たとえば、すべてのフライトに「代替要約」セクションを含めるための飛行計画の修正、「最小限の迂回燃料」を含めるための降下最上部到着の簡単な手順などです。 、および F100 宛先の標準転送計算が事前入力された F100 企業手順マニュアルの導入。

さらに、オペレーターは、制御された飛行を地形リスク評価に更新して、悪天候の脅威を捉えました。