29 年 2023 月 XNUMX 日、アルバータ州エドモントン — その調査報告書（A21W0090）が本日発表されたように、カナダ運輸安全委員会（TSB）は、不安定なアプローチに遭遇した場合に適切な措置を講じ、キャビン内のアイテムを確実に固定することの重要性を強調しています。

10 年 2021 月 700 日、民間登録機の Daher TBMXNUMX N は、ブリティッシュ コロンビア州バーノン空港からアルバータ州ウェストロック エアロドロームへの計器飛行規則飛行を実施し、アルバータ州カルガリー/スプリングバンク空港に停車して乗客を迎えに行きました。

発生時、機長XNUMX名、乗客XNUMX名が搭乗していた。 ウェストロック飛行場での不安定な視覚的アプローチに続いて、航空機はバウンドし、パイロットはゴーアラウンドを開始しました。 エンジン出力の適用中に、機体は左にロールし、滑走路に逆さまに衝突し、滑走路の南側で停止しました。

調査の結果、今回の事故の原因・要因として、アプローチ、タッチダウン、ゴーアラウンドの実施に問題があったことが判明しました。 また、乗客が出発前または着陸前に安全に関する説明を受けておらず、客室内の複数のアイテムが保護されていなかったことも確認しました。 すべての乗客がラップベルトを着用していましたが、利用可能なショルダーハーネスを着用していたのは XNUMX 人だけでした。 その結果、乗客 XNUMX 名が、拘束されていない上半身と、事故の際に客室内に散らばった緩い物により、重傷を負いました。 パイロットもラップベルトのみを着用し、利用可能なエアバッグ付きのショルダーハーネスは着用していませんでした。 その結果、彼は重傷を負いました。

ジョブの設定方法については、 調査ページ 。

　 TSB は、航空、海上、パイプライン、および鉄道輸送の発生を調査する独立機関です。 その唯一の目的は、輸送の安全性の向上です。 過失を割り当てたり、民事または刑事責任を決定したりすることは、取締役会の機能ではありません。.

航空輸送安全調査報告書 A21W0090

着陸時のコントロールの喪失
個人登録
Daher TBM700 N (TBM 910)、C-FFYM
ウェストロック飛行場、アルバータ州
10年2021月XNUMX日

まとめ

10 年 2021 月 700 日、非公開で登録された Daher TBM1190 N (登録番号 C-FFYM、シリアル番号 1) は、ブリティッシュ コロンビア州バーノン空港からアルバータ州ウェストロック エアロドロームへの計器飛行規則飛行を行っていました。アルバータ州で乗客を迎えに行き、その後、パイロット 3 名と乗客 1102 名が乗船しました。 山岳部夏時間 26 時 28 分、航空機がウェストロック飛行場の滑走路 XNUMX に着陸しているときに、航空機がバウンドし、パイロットが復行を開始しました。 ゴーアラウンドのためのエンジン出力の適用中に、機体は左にロールし、滑走路に逆さまに衝突し、滑走路の南側で停止した。

3 人の乗客は、近くにいる人の助けを借りてメインキャビンのドアから機外に出ました。 乗客2人が重傷、2人が軽傷。 重傷を負ったパイロットは、最初の対応者が残骸から安全に救助できるまで、約 XNUMX 時間コックピットに閉じ込められました。 捜索救助衛星システムが緊急ロケーター送信機の信号を受信しました。 機体は大きく損傷し、衝突後の火災はありませんでした。

1.0 事実情報

1.1 飛行の歴史

10 年 2021 月 700 日、非公開で登録された Daher TBM910 N (TBM 1) 航空機は、ブリティッシュ コロンビア州のバーノン空港 (CYVK) から計器飛行規則 (IFR) 飛行を行っていました。 計画された目的地は、アルバータ州のエドモントン/ビルヌーブ空港 (CZVL) で、途中でアルバータ州のカルガリー/スプリングバンク空港 (CYBW) に一時停車しました。 パイロットと 2 人の乗客がフライトの最初の行程に搭乗し、追加の XNUMX 人の乗客が CYBW で搭乗しました。

CYBW での途中降機中、航空機は 2 人の乗客を乗せるために制御されていない誘導路の端で停止しました。 パイロットは、エンジンを作動させ、プロペラを回転させたままコックピットに留まりました。 航空機が制御されていない誘導路にあったことを考えると、ランプの安全監督者やマーシャラーは存在しませんでした。 この方法で航空機に搭載することを排除する規則はありません。

乗客 2 名が機体に近づき、メインキャビンのドアを開けた。 彼らは飛行機に乗る前に自転車を降ろし、荷物は主に客室に積み込みました。 荷物は確保されませんでした。

その後、パイロットは家族に電話して、彼と乗客が 3 時間以内に到着することを報告しました。 乗客 XNUMX 名のうちの XNUMX 名は機体右側のキャビン中央の後ろ向きの座席に着座し、ラップベルトのみを着用していた。 乗客の XNUMX 人は、機体左側、メイン キャビンのドアの横にある後部キャビンの前向きの座席に座っていました。 この乗客は、ラップ ベルトとショルダー ハーネスの両方を固定しました。 XNUMX 人目の乗客は、機体右側の後方キャビン前方座席に着座し、ラップベルトのみを固定した。

乗客は定期的に発生航空機でパイロットと一緒に飛行しており、航空機への搭乗、メインキャビンドアの操作とロック、荷物の収納、安全ハーネスの固定に精通していました。

航空機は IFR 飛行計画で 1013 時 16 分に CYBW を出発し、海抜 000 フィート (ASL) で CZVL に進みました。

この飛行区間の 4 分後、パイロットは飛行予定の目的地を CZVL からアルバータ州のウェストロック飛行場 (CES4) に修正するよう要求しました。その場所の気象条件は有視界気象条件を満たしていたため、有視界飛行規則 ( VFR) アプローチ。 発生時、CES4 には計器接近手順がありませんでした。 エドモントンのターミナル管制官は変更を承認し、フライトは視覚的にCESXNUMXに直接進むことが許可されました.

航空機は南から CES4 に接近し (図 1)、1059 時 40 分 1250 秒に飛行場の中盤を地上約 126 フィート (AGL) で横切り、着陸装置で設定された対気速度 (KIAS) は 10 ノットでした。展開し、フラップを離陸位置 (XNUMX°) に設定します。 その後、機体は右にバンクし、右中央のダウンウィンド レグに参加しました。

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• 情報源： https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/03/29/unstable-approach-led-to-2021-aircraft-accident-in-westlock-alberta/