연료 부족 콴타스 여객기 '매우 낮은 구름'에 착륙

안전하게 착륙했음에도 불구하고 조사 결과 대체 공항이 착륙할 일기 예보를 제공하는 데 항공 교통 관제소에서 15분이 소요된 것으로 나타났습니다.

접근 중 조종사는 지상에서 불과 250-300피트 또는 NSW의 상징적인 시드니 타워 높이 정도에서 약간의 구름 조각을 본 것 같다고 말했습니다.

ATSB의 교통 안전 책임자인 Stuart Godley 박사는 이번 사건이 모든 운영자가 예측하지 못한 날씨를 관리하는 방법을 고려해야 하는 중요성을 강조한다고 말했습니다.

그는 "이는 안전 보증 활동이 얼마나 효과적으로 관리되고 있는지 검토하고 관리 검토를 위한 피드백을 제공할 수 있도록 하기 위한 것"이라고 말했다.

전체 조사는 Qantas Group 자회사인 Network Aviation이 운영하는 VH-NHV가 낮은 구름을 만났을 때 22년 2021월 XNUMX일 WA 수도에서 예정된 여객 비행을 어떻게 수행했는지 자세히 설명합니다.

Godley 박사는 "파라버두에서 두 번의 접근을 놓친 비행 승무원은 비행 계획 일기 예보에 대한 확신을 잃었고 대체 공항에 대한 현재 기상 정보 없이 대체 공항으로 우회를 시도하는 것을 꺼려했습니다."라고 말했습니다.

비행 승무원은 Paraburdoo의 24번 활주로에 대한 RNAV GNSS 접근을 수행했으며, 승무원은 비행장 위 584피트 이상의 높이에서 최소 하강 고도 또는 MDA인 활주로를 시각적으로 획득해야 했습니다.

조사 보고서에 따르면 항공기가 최저점을 통과한 지 25초 후 자동 조종 장치가 분리되었고 조종사 모니터링에서 활주로를 목격했으며 프로필에 있다고 발표했습니다. 이 단계에서 항공기는 지상에서 293피트, 최소/MDA에서 291피트 아래에 있었습니다.

비행 데이터 기록기 정보는 접근 시 꾸준한 하강 프로필과 자동 조종 장치 연결 해제와 착륙 사이에 최대 5°의 방향 변경을 나타냅니다.

“비행 승무원이 Paraburdoo에서 만난 실제 기상 조건은 착륙 최저치보다 낮았고 계속 악화되고 있었습니다. Paraburdoo의 구름 기반은 위성 이미지에 의한 낮은 구름의 감지가 높은 수준의 구름에 의해 가려졌기 때문에 기상청이 예측하기 어려웠습니다.”라고 Godley 박사가 말했습니다.

두 번째 접근을 놓친 후 승무원은 항공 교통 관제소에서 가능한 우회에 대한 Newman 공항에 대한 업데이트된 예측을 얻으려고 시도했습니다.

“그러나 승무원은 이 요청을 할 때 긴급함을 표현하지 않았으며 당시 항공 교통 관제 작업량과 결합하여 업데이트가 제공되기까지 15분 지연되었습니다. 그 무렵에는 항공기에 더 이상 Newman으로 방향을 전환할 충분한 연료가 남아 있지 않았기 때문에 더 이상 필요하지 않았습니다.”

조사에 따르면 승무원은 항공기에 작동 가능한 ACARS 디지털 데이터 링크 메시징 시스템이 장착되어 있지 않았고 항공기가 가장 가까운 AERIS의 범위를 벗어났기 때문에 항공 교통 관제소에 연락하는 것 외에 잠재적인 대안에 대한 업데이트된 일기 예보를 얻을 수 있는 다른 방법이 없었습니다. 자동 항로 정보 서비스(VHF 송신기 네트워크에서 다양한 날씨 정보를 방송함).

한편 Paraburdoo에는 자동 기상 관측소가 있지만 지표 위 대기의 수분 함량을 감지하는 수단이 없었습니다.

"이로 인해 계기 접근 착륙 최소값 아래의 낮은 구름이 예측되지 않을 수 있는 위험이 증가했습니다."

실패한 접근의 수를 XNUMX개로 제한하는 절차 외에 Network Aviation은 목적지에서 예측하지 못한 날씨를 만났을 때 비행 승무원에게 우회 의사 결정 절차 지침을 제공하지 않은 것으로 조사에서 밝혀졌습니다.

또한 운영자는 제어 비행에서 지형 위험 평가에 착륙 최소값 미만의 예측되지 않은 날씨 위협을 포함하지 않았습니다. 이로 인해 이 위협을 관리하는 데 필요한 컨트롤이 관리 수준에서 개발, 모니터링 및 검토되지 않을 위험이 증가했습니다.

Godley 박사는 "ATSB는 사고 이후 Network Aviation이 조사에서 확인된 안전 문제에 대응하여 몇 가지 사전 안전 조치를 시행했음을 인정하고 환영합니다."라고 말했습니다.

여기에는 모든 비행에 대한 '대체 요약' 섹션을 포함하도록 비행 계획 수정, '최소 전환 연료'를 포함하는 하강 도착 간략 절차 등 F100 비행 승무원을 위한 몇 가지 전환 의사 결정 도구 도입이 포함됩니다. , F100 목적지에 대한 표준 전환 계산이 미리 채워진 F100 회사 절차 매뉴얼 도입.

또한 운영자는 악천후의 위협을 포착하기 위해 통제 비행을 지형 위험 평가로 업데이트했습니다.