플라톤에 의해 재발행

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29년 2023월 XNUMX일, 앨버타 주 에드먼턴 — 조사 보고서에서 (A21W0090)가 오늘 발표된 캐나다 교통안전위원회(TSB)는 불안정한 접근에 직면할 때 적절한 조치를 취하고 기내 물품을 안전하게 보호하는 것이 중요함을 강조합니다.

10년 2021월 700일, 개인 등록 Daher TBMXNUMX N은 승객을 태우기 위해 브리티시 컬럼비아 주 버논 공항에서 앨버타 주 웨스트록 비행장까지 계기 비행 규칙 비행을 실시하고 있었으며 앨버타 주 캘거리/스프링뱅크 공항에 정차했습니다.

사고 당시 탑승객은 조종사 XNUMX명과 승객 XNUMX명이었다. Westlock Aerodrome에서 불안정한 시각적 접근에 따라 항공기가 튕겨 나갔고 조종사는 복행을 시작했습니다. 엔진 동력을 가하는 동안 항공기는 왼쪽으로 굴러가며 활주로에 거꾸로 부딪힌 후 활주로 남쪽에 정지했습니다.

조사 결과 이번 사고의 원인과 기여 요인으로 접근, 접지, 복행 실행의 문제가 확인됐다. 또한 승객들이 출발 전이나 착륙 전 안전교육을 받지 못했고, 기내 물품 다수가 확보되지 않은 것으로 확인됐다. 모든 승객이 무릎 벨트를 착용하고 있었지만, 단 한 명의 승객만이 사용 가능한 어깨 벨트를 착용했습니다. 그 결과, 사고 당시 승객 XNUMX명이 상반신을 구속하지 않은 상태로 기내에 던져진 헐거운 물건들로 인해 심각한 부상을 입었습니다. 조종사는 또한 무릎 벨트만 착용하고 있었고 에어백이 장착된 어깨 하니스는 착용하지 않았습니다. 그 결과 그는 심각한 부상을 입었습니다.

을 참조 조사 페이지

XNUMXD덴탈의 TSB 항공, 해상, 파이프 라인 및 철도 운송 사건을 조사하는 독립 기관입니다. 그것의 유일한 목표는 교통 안전의 발전입니다. 과실을 할당하거나 민사 또는 형사 책임을 결정하는 것은 이사회의 기능이 아닙니다..

항공교통안전조사보고서 A21W0090

착륙 중 통제력 상실
비공개 등록
다허 TBM700 N(TBM 910), C-FFYM
웨스트록 비행장, 앨버타
10 년 2021 월 XNUMX 일

요약

10년 2021월 700일, 개인 등록 Daher TBM1190 N(등록 C-FFYM, 일련 번호 1)은 브리티시 컬럼비아 주 버넌 공항에서 캘거리/스프링뱅크 공항을 경유하여 앨버타 주 웨스트록 공항까지 계기 비행 규칙 비행을 수행하고 있었습니다. 앨버타주에서는 승객을 태우기 위해 조종사 3명과 승객 1102명이 탑승했다. 산지 일광절약시간 26시 28분 XNUMX초에 항공기가 Westlock Aerodrome의 XNUMX번 활주로에 착륙하는 동안 항공기가 튕겨져 나갔고 조종사는 복행을 시작했습니다. 복행을 위해 엔진 출력을 가하는 동안 항공기는 왼쪽으로 굴러가며 활주로에 거꾸로 부딪힌 후 활주로 남쪽에 정지했습니다.

승객 3명은 근처 사람들의 도움을 받아 메인 객실 문을 통해 항공기에서 내렸습니다. 승객 2명은 중상을 입었고 나머지 2명은 경미한 부상을 입었다. 심각한 부상을 입은 조종사는 약 XNUMX시간 동안 조종석에 갇혀 있었는데 응급구조대가 그를 잔해에서 안전하게 구출할 수 있었습니다. 수색 및 구조 위성 시스템에서 비상 탐지기 송신기 신호를 수신했습니다. 항공기는 크게 손상되었으며 충돌 후 화재는 발생하지 않았습니다.

1.0 사실에 입각한 정보

1.1 비행의 역사

10년 2021월 700일, 개인 등록 Daher TBM910 N(TBM 1) 항공기가 브리티시컬럼비아 주 버논 공항(CYVK)에서 계기 비행 규칙(IFR) 비행을 수행하고 있었습니다. 계획된 목적지는 앨버타 주 에드먼턴/빌뇌브 공항(CZVL)이었고, 앨버타 주 캘거리/스프링뱅크 공항(CYBW)에 잠시 정차했습니다. 비행의 첫 번째 구간에는 조종사와 승객 2명이 탑승했으며, CYBW에는 추가 승객 XNUMX명이 탑승했습니다.

CYBW에서 기착하는 동안 항공기는 승객 2명을 태우기 위해 통제되지 않은 유도로 끝에 정지했습니다. 조종사는 엔진이 작동하고 프로펠러가 회전하는 동안 조종석에 남아있었습니다. 항공기가 통제되지 않은 유도로에 있었기 때문에 램프 안전 감독이나 마샬러가 없었습니다. 이러한 방식으로 항공기를 적재하는 것을 금지하는 규정은 없습니다.

승객 2명은 항공기에 접근해 객실 메인 도어를 열었습니다. 그들은 항공기에 탑승하기 전에 자전거에서 짐을 내린 다음 주로 객실에 수하물을 실었습니다. 수하물이 확보되지 않았습니다.

조종사는 가족에게 전화를 걸어 자신과 승객들이 한 시간 안에 도착할 것이라고 알렸습니다. 승객 3명 중 XNUMX명은 항공기 오른쪽 뒷좌석 미드 캐빈에 앉아 무릎 벨트만 고정한 상태였습니다. 승객 한 명은 항공기 왼쪽, 주 객실 문 옆에 있는 후방 객실 앞쪽을 향한 좌석에 앉았습니다. 이 승객은 무릎 벨트와 어깨 벨트를 모두 고정했습니다. 세 번째 승객은 항공기 오른쪽 뒷좌석 전방 좌석에 앉아 무릎 벨트만 고정한 상태였습니다.

승객들은 사고 발생 항공기에 조종사와 함께 일상적으로 비행했으며 항공기 탑승, 객실 메인 도어 작동 및 잠금, 수하물 보관, 안전 장치 착용 등에 익숙했습니다.

항공기는 IFR 비행 계획에 따라 1013시에 CYBW를 출발하여 해발 16피트(ASL)에서 CZVL로 이동했습니다.

비행 4분 후, 조종사는 비행 계획 목적지를 CZVL에서 앨버타주 Westlock Aerodrome(CES4)으로 수정해 줄 것을 요청했는데, 그 이유는 해당 위치의 기상 조건이 시각적 비행 규칙을 허용하는 시각적 기상 조건과 일치했기 때문입니다. VFR) 접근법. 사건 당시 CES4에는 계기접근 절차가 없었다. 에드먼턴 터미널 관제사는 변경 사항을 승인했으며 비행은 시각적으로 CESXNUMX로 직접 진행되도록 허가되었습니다.

항공기는 남쪽에서 CES4에 접근했고(그림 1), 1059시 40분 1250초에 랜딩 기어로 구성된 지상 약 126피트(AGL) 및 10노트 표시 대기 속도(KIAS)로 비행장 중앙을 통과했습니다. 확장되고 플랩이 이륙 위치(XNUMX°)로 설정됩니다. 그런 다음 항공기는 오른쪽으로 기울어 오른쪽 바람 방향 다리에 합류했습니다.