Qantas-vliegtuig zonder brandstof geland in 'zeer lage bewolking'

Ondanks een veilige landing bleek uit het onderzoek dat de luchtverkeersleiding 15 minuten nodig had om een ​​weersvoorspelling te geven voor een alternatieve luchthaven om op te landen – een cruciale vertraging die een omleiding onmogelijk maakte.

Bij het naderen zei de piloot dat hij dacht dat hij enkele wolkenpartijen zag op slechts 250-300 ft boven grondniveau of ongeveer ter hoogte van de iconische Sydney Tower van NSW.

Dr. Stuart Godley, directeur transportveiligheid van de ATSB, zei dat het incident benadrukt hoe belangrijk het is dat alle operators nadenken over hoe onvoorspelbaar weer zal worden beheerd.

"Dit is zodat veiligheidsborgingsactiviteiten kunnen beoordelen hoe effectief het wordt beheerd en feedback kunnen geven voor managementbeoordeling," zei hij.

Het volledige onderzoek beschrijft hoe VH-NHV, geëxploiteerd door Qantas Group-dochter Network Aviation, op 22 november 2021 een geplande passagiersvlucht uitvoerde vanuit de WA-hoofdstad toen het de laaghangende bewolking tegenkwam.

"Na twee gemiste naderingen op Paraburdoo te hebben voltooid, had de cockpitbemanning het vertrouwen verloren in de weersvoorspellingen van hun vluchtplan en waren ze terughoudend om een ​​omleiding naar een alternatieve luchthaven te proberen zonder actuele weersinformatie voor de alternatieve", zei Dr Godley.

De cockpitbemanning voerde een RNAV GNSS-nadering uit naar Paraburdoo's landingsbaan 24, waarvoor de bemanning de landingsbaan - de minimale afdalingshoogte of MDA - visueel moest verwerven op een hoogte boven het luchtvaartterrein van niet minder dan 584 ft.

Het onderzoeksrapport vermeldt dat 25 seconden nadat het vliegtuig door de minima was afgedaald, de automatische piloot werd losgekoppeld en de pilootbewaking aankondigde dat ze de landingsbaan hadden gezien en dat ze op profiel waren. In dit stadium bevond het vliegtuig zich 293 voet boven de grond en 291 voet onder de minima/MDA.

De informatie van de Flight Data Recorder wees op een stabiel daalprofiel bij de nadering en een koerswijziging van maximaal 5° tussen het loskoppelen van de stuurautomaat en de landing.

“De werkelijke weersomstandigheden die de cockpitbemanning op Paraburdoo tegenkwam, lagen onder hun landingsminima en werden steeds slechter. De wolkenbasis bij Paraburdoo was moeilijk te voorspellen voor het Bureau of Meteorology, omdat detectie van lage bewolking door satellietbeelden werd verduisterd door hogere bewolking, "zei dr. Godley.

Na hun tweede gemiste nadering probeerde de bemanning van de luchtverkeersleiding een bijgewerkte voorspelling voor Newman Airport te krijgen voor een mogelijke omleiding daar.

“De bemanning heeft echter geen urgentie uitgesproken bij het doen van dit verzoek, wat in combinatie met de toenmalige werkdruk van de luchtverkeersleiding resulteerde in een vertraging van 15 minuten voordat een update werd aangeboden. Tegen die tijd was het niet langer nodig omdat het vliegtuig niet langer voldoende brandstof meer had om uit te wijken naar Newman.”

Uit het onderzoek blijkt dat de bemanning geen andere manier had om bijgewerkte weersvoorspellingen voor mogelijke plaatsvervangers te verkrijgen dan contact op te nemen met de luchtverkeersleiding, aangezien het vliegtuig niet was uitgerust met een operationeel ACARS digitaal datalink-berichtensysteem en het vliegtuig zich buiten het bereik van de dichtstbijzijnde AERIS bevond. automatische en-route-informatiedienst (die een reeks weersinformatie uitzendt vanaf een netwerk van VHF-zenders).

Ondertussen is er een geautomatiseerd weerstation in Paraburdoo, maar het had geen middel om het vochtgehalte in de atmosfeer boven het oppervlak te detecteren.

"Dit verhoogde het risico dat lage bewolking onder de landingsminima voor instrumentnadering mogelijk niet wordt voorspeld."

Afgezien van een procedure die het aantal gemiste naderingen tot twee beperkte, bood Network Aviation de cockpitbemanning geen procedurele begeleiding bij het nemen van afleidingsbeslissingen bij het tegenkomen van onvoorspelbaar weer op een bestemming, zo bleek uit het onderzoek.

Bovendien nam de luchtvaartmaatschappij de dreiging van onvoorspelbaar weer onder de landingsminima niet mee in hun gecontroleerde vlucht naar het terrein. Dit verhoogde het risico dat controles die nodig zijn om deze dreiging te beheersen, niet op managementniveau zouden worden ontwikkeld, gecontroleerd en beoordeeld.

"De ATSB erkent en verwelkomt dat Network Aviation sinds het incident verschillende proactieve veiligheidsacties heeft uitgevoerd als reactie op veiligheidsproblemen die in het onderzoek zijn vastgesteld", aldus Dr. Godley.

Deze omvatten de introductie van verschillende hulpmiddelen voor het nemen van beslissingen over uitwijken voor F100-cockpitbemanningen, zoals een wijziging van hun vluchtplannen om een ​​sectie 'alternatieve samenvattingen' op te nemen voor alle vluchten, de korte procedure bij aankomst bij top-of-descent om 'minimum omleidingsbrandstof' op te nemen. en de introductie van een F100 Company Procedures Manual met vooraf ingevulde standaardomleidingsberekeningen voor F100-bestemmingen.

Bovendien heeft de operator hun gecontroleerde vlucht bijgewerkt naar terreinrisicobeoordelingen om de dreiging van slecht weer vast te leggen.