Edmonton, Alberta, 12 mei 2021 - In zijn onderzoeksrapport (A20W0016) dat vandaag is vrijgegeven, heeft de Transportation Safety Board of Canada (TSB) geconstateerd dat een flapstoring in combinatie met de afhandeling van de "flaps fail landing-procedure" door de cockpitbemanning heeft geleid tot een verlies van de pitchcontrole van het vliegtuig en vervolgens van de achterste romp met de landingsbaan tijdens de landing in Calgary, Alberta.
Op 23 februari 2020 vertrok een Bombardier Challenger 605 van de Canadian Pacific Railway Company (CP) vanuit Palm Beach International Airport, Florida, Verenigde Staten, naar Calgary International Airport, Alberta, met drie bemanningsleden en 10 passagiers aan boord. Tijdens de afdaling probeerde de cockpitbemanning de flaps in te zetten en ontving onmiddellijk een waarschuwingsbericht "FLAPS FAIL". De cockpitbemanning ging verder met het voltooien van de flap failure-procedure uit het Quick Reference Handbook (QRH).
Uit het onderzoek bleek dat nadat het neuswiel de grond raakte tijdens de landing de maximale stuwkracht achteruit werd gekozen; er werd echter onvoldoende druk uitgeoefend op de stuurkolom om het neuslandingsgestel op de baan te houden. Het resultaat was dat de neus omhoog kwam en de achterste romp in contact kwam met de landingsbaan. Het overtrekbeveiligingssysteem van het vliegtuig voerde vervolgens een snelle controle met de neus naar beneden, wat leidde tot schade aan het voorste gedeelte van het vliegtuig toen het neuswiel in contact kwam met de startbaan. Nadat de landing was voltooid, ging het vliegtuig verder naar het beoogde parkeerterrein. Er waren geen verwondingen bij de inzittenden van het vliegtuig, hoewel er aanzienlijke schade was aan het vliegtuig.
De flapfout deed zich voor toen een van de flap-flexibele aandrijfassen het begaf. Vocht drong de behuizing van de flexibele aandrijfas van de klep binnen, waarschijnlijk door de niet-gedetecteerde gaten en de interface van de aandrijfas naar de klep van de actuator, wat leidde tot de daaropvolgende corrosie en het falen van de binnenste aandrijfas. Omdat het werkelijke jaarlijkse gebruik van het vliegtuig ongeveer de helft was van wat de fabrikant verwachtte, nam het kalenderinterval tussen onderhoudsinspecties toe. Hierdoor werd de ontstane corrosie niet opgemerkt omdat de as het onderhoudsinterval van 2400 vlieguren nog niet had bereikt.
De pilootmonitoring heeft de waarschuwingen op de flaps fail-checklist niet hardop voorgelezen aan de piloot die vloog tijdens het voltooien van de QRH-procedure. Als gevolg hiervan werd informatie die van cruciaal belang was voor de veilige werking van het vliegtuig niet onder de aandacht van de piloot gebracht.
Er werd ook vastgesteld dat de Challenger 605-vluchtsimulator die voor periodieke training wordt gebruikt, niet nauwkeurig de zero-flap-hanteringseigenschappen van het vliegtuig weergeeft wanneer de stuwkrachtomkeerders worden ingezet, en dat deze ook niet vereist was voor certificering. Als gevolg hiervan was de cockpitbemanning onvoldoende voorbereid om de neusholte die optrad bij het inzetten van de straalomkeerders te voorkomen of te herstellen.
Naar aanleiding van het voorval heeft CP zijn procedures aangepast om de verschillen tussen de waarschuwings- en waarschuwingsnotities die in de Aircraft Flight Manual en QRH zijn gepubliceerd, aan te pakken. Bombardier heeft een tijdelijke herziening van de QRH flap fail-procedure uitgevaardigd. De TSB heeft een Air Safety Information Letter (A20W0016-D1-L1) uitgegeven om het inspectie-interval van het Challenger 605-serie klepsysteem te benadrukken, en een observatie voor productverbetering van de CL60-serie over de hele vloot.
Zie de onderzoekspagina voor meer informatie.
De TSB is een onafhankelijk bureau dat onderzoek doet naar lucht-, zee-, pijpleidingen- en spoorvervoer. Het enige doel is de verbetering van de transportveiligheid. Het is niet de taak van de Raad om schuld toe te wijzen of burgerlijke of strafrechtelijke aansprakelijkheid vast te stellen.
