Undersøkelsesrapport: Kollisjon i 2022 med terreng ved Qualicum Beach Airport, British Columbia

Richmond, British Columbia, 16. februar 2023 —I dag ga Transportation Safety Board of Canada (TSB) ut sin granskingsrapport (A22P0061) inn i kollisjonen 24. juli 2022 med terrenget til et privatregistrert Cessna 172P-fly på Qualicum Beach Airport, British Columbia.

TSB gjennomførte et begrenset omfang klasse 4 etterforskning inn i denne hendelsen for å fremme transportsikkerhet gjennom større bevissthet om potensielle sikkerhetsproblemer. Se Retningslinjer for klassifisering av forekomst for mer informasjon.

---

De TSB er et uavhengig byrå som undersøker hendelser innen luft, sjø, rørledning og jernbane. Dens eneste mål er å fremme transportsikkerheten. Det er ikke styrets funksjon å tildele feil eller fastsette sivil eller strafferettslig ansvar.

Kollisjon med terreng
Privat registrert
Cessna 172P, C-GGSN
Qualicum Beach flyplass, Britisk Columbia
24. juli 2022

Historien om flyturen

Den 24. juli 2022 gjennomførte det privatregistrerte Cessna 172P-flyet (registrering C-GGSN, serienummer 17274207) en rekreasjonsflyvning med visuelle flyregler fra Victoria International Airport (CYYJ), British Columbia (BC), til Qualicum Beach Airport (CAT4) , BC. Før flyturen ble 18 US gallons 100LL flykvalitetsdrivstoff lagt til flyet ved CYYJ, hvoretter totalt 30 US gallons drivstoff var ombord.

Omtrent 1857, etter at piloten hadde utført inspeksjonen og oppkjøringskontrollene, forlot flyet CYYJ med bare piloten om bord. Flyet fløy i en marsjhøyde mellom 2300 og 2500 fot over bakkenivå (AGL) i omtrent 27 minutter. Under innflygingen til CAT4 fra sørøst gjennomførte piloten en redusert kraftnedstigning, først til 2000 fot AGL, deretter til 1300 fot AGL. Kort tid etter at flyet hadde flatet ut ved 1300 fot AGL, økte piloten gassen og motoren begynte å sprute og hastigheten sank fra omtrent 2300 rpm til 1200 rpm. Piloten økte gassen ytterligere, men motoren reagerte ikke. Motorens drivstoffblanding ble satt til full rik under varigheten av flyturen, og forgasservarmen ble ikke tilført på noe tidspunkt.

Piloten hadde manøvrert for å bli med i nedvindsetappen for rullebane 29, men valgte å gjennomføre en nødlanding på rullebane 11 og kunngjorde sin intensjon om flyplassens obligatoriske frekvens. Piloten satte i gang en venstresving, reduserte gassen, la til fulle klaffer og gikk inn i en foroverglidning i en bratt nedstigning. Klokken 1938:28 kontaktet flyet kort overflaten av rullebane 11 utenfor Taxiway C (hvor det gjensto mindre enn 1850 fot rullebane) og ble luftbåren igjen. Piloten startet en runde og økte gassen til full kraft, løftet klaffene og flyet gikk inn i en stigning. Omtrent 19 sekunder etter den første touchdownen startet piloten en bratt høyresving rett før han nådde et tredekket, nedskrånende terreng, og flyet begynte en rask nedstigning i høyre bredd og nese-ned-stilling. Piloten erklærte MAYDAY på flyplassens obligatoriske frekvens, og flyet påvirket terrenget i trærne langs kanten av en bondes åker (Figur 1).

406 MHz nødlokaliseringssenderen ble aktivert og lokale nødetater ankom stedet kort tid etter. Piloten fikk alvorlige skader og ble fraktet til sykehus med luftambulanse. Flyet ble betydelig skadet.

Pilotinformasjon

Piloten hadde et kommersiell pilotsertifikat – fly, utstedt 13. mars 2022, og hadde en gyldig legeerklæring i kategori 1.

Piloten hadde samlet 289.7 flytimer totalt, hvorav 116.2 timer var som fartøysjef. Han hadde fløyet 11.8 timer i løpet av de 90 dagene før hendelsesflyvningen, som var hans første flytur siden 27. juni 2022. Piloten hadde sist fløyet et Cessna 172-fly 24. april 2022.

Informasjon om fly

Cessna 172P-flyet er et enmotors, høyvinget, helt metall monoplan utstyrt med en karburert Avco Lycoming O-320-D2J-motor, en McCauley helmetall, 2-bladet propell med fast stigning og fast trehjulssykkellanding. utstyr.

Forekomstflyet hadde samlet ca. 21 463.2 totale lufttidstimer og ble leid av piloten.

Undersøkelsen avslørte at en pilot hadde rapportert om en hardtgående motor på høyre magnet 52.9 sendetid timer før hendelsen. En flyvedlikeholdsingeniør klarte imidlertid ikke å duplisere feilen under en motoroppkjøring på bakken, og flyet ble satt i drift igjen.

Flyet hadde gjennomgått en årlig inspeksjon, inkludert fjerning og reparasjon av sylindrene nr. 2 og nr. 3, 8.3 timer før hendelsen.

Flyet ble operert innenfor dets vekt- og balansebegrensninger.

Meteorologisk informasjon

Miljø og klimaendringer Canadas værstasjon på CAT4 registrerer værinformasjon hver time. Informasjonen registrert i 2000 indikerte følgende:

• Vinder fra 300° sann (T) ved 7 knop
• Temperatur 23.5 °C, duggpunkt 12.4 °C
• Relativ fuktighet 50 %

En rutinemessig meteorologisk rapport fra flyplassen (METAR) for Nanaimo Airport (CYCD), BC, som ligger 26 nautiske mil øst-sørøst for ulykkesstedet, indikerte følgende vær klokken 2000:

• Vind fra 330°T, variabel til 030°T, ved 3 knop
• Sikt 30 mil
• Knust tak ved 25 000 fot AGL
• Temperatur 27 °C, duggpunkt 11 °C
• Tetthet høyde 1400 fot

Flyplassinformasjon

CAT4 har 1 rullebaneoverflate (Runway 11/29), som er 3564 fot lang og har terskler som er forskjøvet med henholdsvis 485 fot og 200 fot. Den forkortede APAPI-vinkelen (precision approach path indicator) er satt til 4.5° for begge ender av rullebanen.

De Canada Flight Supplement oppføring for CAT4 inkluderer en advarsel som informerer piloter om at 100 fot høye trær er plassert omtrent 3000 fot utenfor terskelen til rullebane 29.

Vrak- og påvirkningsinformasjon

Flyet ble funnet omtrent 1880 fot fra enden av rullebane 11, ved kanten av et privateid famer's field som er omtrent 100 fot under rullebanehøyden (Figur 2).

Flyet kontaktet først trær ved omtrent 22 fot AGL. Den ble liggende på den skrånende bredden i vest-sørvest-retning, i en 62° nese-ned-stilling i en vannfylt grøft som var omtrent 12 til 24 tommer dyp.

Den fremre flykroppen ble betydelig deformert fra sammenstøtet og 3 av de 4 motorfestene ble kuttet. Resten av flyet var stort sett intakt; men høyrestaget hadde skilt seg fra flykroppen og det høyre landingsstellet hadde rotert 180°. Begge vingeklaffene ble funnet tilbaketrukket. Propellen var nedfelt i grøfta med 1 blad betydelig bøyd akterover og ingen skade på det andre bladet. Denne typen skade er i samsvar med at motoren produserer lav effekt eller ikke fungerer ved støt. Kontinuitet i fly- og motorkontrollene ble bekreftet.

Førstehjelpere bemerket at det opprinnelig lekket drivstoff fra høyre ving; TSB-etterforskere fant ut omtrent 4.5 amerikanske liter drivstoff som var igjen i flyet og bemerket at drivstoffet var 100 LL drivstoff av flykvalitet, som var rent og lyst.

Motorundersøkelse

Motoren ble fjernet fra flyet for en detaljert undersøkelse og riving. Til tross for mindre støtskader, var den samlede tilstanden til den sammensatte motoren umerkelig, og veivakselen roterte normalt. Magnetene var synkronisert med hverandre, motortimingen var riktig, og alle tennplugger fungerte normalt. Forgasseren ble demontert uten noen feil funnet. Filtrene og skjermene fra olje- og drivstoffsystemene ble funnet rene og uhindret. Undersøkelsen fant 2 merkbare anomalier:

• Den høyre magneten fyrte av og til under 1800 rpm.
• Oljesumpen inneholdt betydelige magnetiske metallpartikler.

Den høyre magneten ble demontert og tegn på slitasje var tydelige på kullbørsten, fordelerblokkelektrodene og kontaktpunktene. Det ble også bemerket at den sentrale messingelektroden ble funnet løs på den sentrale stålakselen. Impulskoblingen fungerte normalt. Det er usannsynlig at den periodiske avfyringen av magnetoen ville ha redusert motordriften betydelig.

Metallpartiklene som ble funnet i oljesumpen kunne ikke stamme fra feil eller fravær av en intern motorkomponent. Det var ingen tegn til at partiklene forårsaket sekundær skade på de interne motorkomponentene eller hindret motoren i å fungere.

Overlevelsesaspekter

I denne hendelsen forble flyet oppreist og flykroppen opprettholdt et overlevelsesrom for piloten.

Begge forekomstflyets forseter var utstyrt med et sikkerhetsbelte bestående av et hoftebelte og en skuldersele. Førstehjelperne fant pilotens sete (venstre side) festet til gulvet og piloten bare festet med hoftebeltet. Etter nærmere undersøkelse viste undersøkelsen at skulderselen var festet til hoftebeltespennen, men sømmen til selebåndet hadde sviktet ved den bakre ankerbraketten. Som et resultat trakk skulderselens bånd gjennom braketten under støtsekvensen.

I samsvar med fore kanadiske luftfartsforskrifter, skal sikkerhetsbelter inspiseres hver 12. måned "for dårlig tilstand, slitasje og andre tilsynelatende defekter." Hendelsesflyets sikkerhetsbelter ble inspisert 10 dager før hendelsen, under flyets årlige inspeksjon. Det er ingen levetidsgrense for sikkerhetsbeltene montert på hendelsesflyet.

De kanadiske luftfartsforskrifter krever også at "hver separate del av sikkerhetsbelteenheten må være permanent og leselig merket." Forekomstflyets hoftebelter hadde hver en festet etikett som inkluderte den nominelle styrken til beltet; skulderselen hadde imidlertid ikke etikett.

Forgasserising

Cessna 172P Pilot Operating Handbook (POH) sier at forgasserens is kan resultere i "[et] gradvis tap av turtall og eventuell motorruhet." For å forhindre ising av forgasser inkluderer POH påføring av forgasservarme på ulike sjekklister. I delen Normale prosedyrer i POH er forgasservarme inkludert på både nedstignings- og før landing-sjekklistene. I delen for nødprosedyrer i POH er den inkludert på sjekklisten for motorfeil under flyging. Under varigheten av forekomstflyvningen var forgasservarmen i AV-posisjon.

De Transport Canada Aeronautical Information Manual gir veiledningsmateriale og et referansediagram for værforhold som kan indusere forgasserising (Figur 3). Dannelsen av forgasseris kan forekomme ved alle motoreffektinnstillinger og kan variere med spesifikke motorinstallasjoner.

Basert på værforholdene registrert nærmest tidspunktet for hendelsen ved CAT4, ble forgasserising kartlagt som moderat ising under cruisekraft og alvorlig ising under nedstigningskraft.

Miljøpåvirkning

Den vannfylte grøfta der flyet ble liggende, var en del av det nærliggende vannskillet French Creek. Etter utslipp av olje og drivstoff fra flyet, gjennomgikk området en omfattende miljørehabilitering som inkluderte fjerning av forurenset vann og jord.

TSB laboratorierapport

TSB fullførte følgende laboratorierapport til støtte for denne undersøkelsen:

• LP065/2022 – NVM-gjenoppretting – iPad

Sikkerhetsmelding

Basert på forholdene på tidspunktet for hendelsen var det potensial for alvorlig forgasserising ved nedstigningskraft. Selv om undersøkelsen ikke var i stand til å fastslå om forgasserising var en faktor i denne hendelsen, blir piloter minnet om at forgasserising kan oppstå selv i varme temperaturer. Piloter bør følge veiledningen i deres flys POH med hensyn til påføring av forgasservarme.

Denne rapporten avslutter Transportation Safety Board of Canadas undersøkelse av denne hendelsen. Styret godkjente utgivelsen av denne rapporten 08. februar 2023. Den ble offisielt utgitt 16. februar 2023.

• SEO-drevet innhold og PR-distribusjon. Bli forsterket i dag.
• Platoblokkkjede. Web3 Metaverse Intelligence. Kunnskap forsterket. Tilgang her.
• kilde: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/