Qantas-fly som gikk tom for drivstoff landet i 'veldig lav sky'

Til tross for sikker landing, avslørte undersøkelsen at det tok flykontroll 15 minutter å gi en værmelding for en alternativ flyplass å lande på – en avgjørende forsinkelse som gjorde en avledning umulig.

Ved tilnærming sa piloten at han trodde han så noen skyflekker på bare 250-300 fot over bakkenivå eller omtrent på høyden av NSWs ikoniske Sydney Tower.

ATSBs transportsikkerhetsdirektør, Dr. Stuart Godley, sa at hendelsen fremhever viktigheten for alle operatører å vurdere hvordan uventet vær vil bli håndtert.

"Dette er slik at sikkerhetsaktiviteter kan vurdere hvor effektivt det administreres og gi tilbakemelding for ledelsens gjennomgang," sa han.

Den fullstendige etterforskningen beskriver hvordan VH-NHV, drevet av Qantas Groups datterselskap Network Aviation, gjennomførte en rutepassasjerflyvning fra WA-hovedstaden 22. november 2021 da den møtte den lave skyen.

"Etter å ha fullført to ubesvarte innflyginger ved Paraburdoo, hadde flybesetningen mistet tilliten til flyplanens værmeldinger og var motvillige til å forsøke å omdirigere til en alternativ flyplass uten gjeldende værinformasjon for alternativen," sa Dr. Godley.

Flybesetningen gjennomførte en RNAV GNSS-innflyging til Paraburdoos rullebane 24, noe som krevde at besetningen visuelt skaffet seg rullebanen – minimum nedstigningshøyde eller MDA – i en høyde over flyplassen på ikke mindre enn 584 fot.

Granskingsrapporten beskriver at 25 sekunder etter at flyet gikk ned gjennom minimaet, ble autopiloten koblet fra, og pilotovervåkingen kunngjorde at de hadde sett rullebanen og at de var på profil. På dette stadiet var flyet 293 fot over bakkenivå og 291 fot under minima/MDA.

Informasjon om flydataskriver indikerte en jevn nedstigningsprofil ved innflygingen og maksimalt 5° kursendring mellom frakobling av autopilot og landing.

"De faktiske værforholdene flybesetningen møtte ved Paraburdoo var under landingsminima og fortsatte å forverres. Skybasen ved Paraburdoo var vanskelig å forutsi for Bureau of Meteorology, da deteksjon av lav sky ved hjelp av satellittbilder ble tilslørt av skyer på høyere nivå, sier Dr. Godley.

Etter deres andre ubesvarte innflyging forsøkte mannskapet å få en oppdatert prognose for Newman flyplass fra flytrafikken for en mulig avledning dit.

"Besetningen uttrykte imidlertid ikke noe hastende ved denne forespørselen, som i kombinasjon med flykontrollarbeidet på det tidspunktet resulterte i en forsinkelse på 15 minutter før en oppdatering ble tilbudt. På det tidspunktet var det ikke lenger nødvendig siden flyet ikke lenger hadde nok drivstoff igjen til å omdirigere til Newman."

Undersøkelsen bemerker at mannskapet ikke hadde andre midler til å få oppdaterte værmeldinger for potensielle alternativer enn å kontakte flygekontrollen, siden flyet ikke var utstyrt med et operativt ACARS digitalt datalink meldingssystem, og flyet var utenfor rekkevidden til nærmeste AERIS. automatisk underveisinformasjonstjeneste (som kringkaster en rekke værinformasjon fra et nettverk av VHF-sendere).

I mellomtiden er det en automatisert værstasjon på Paraburdoo, men den hadde ikke et middel til å oppdage fuktighetsinnholdet i atmosfæren over overflaten.

"Dette økte risikoen for at lav sky under instrumenttilnærmingens landingsminima kanskje ikke ble spådd."

Bortsett fra en prosedyre som begrenset antall ubesvarte innflyginger til to, ga Network Aviation ikke flybesetningen med avledningsbeslutningsprosessuell veiledning når de møtte uforutsett vær på en destinasjon, fant undersøkelsen.

I tillegg inkluderte ikke operatøren trusselen om uforutsett vær under landingsminima i deres kontrollerte flyging i terrengrisikovurderinger. Dette økte risikoen for at kontroller som kreves for å håndtere denne trusselen ikke ville bli utviklet, overvåket og gjennomgått på ledelsesnivå.

"ATSB erkjenner og hilser velkommen at Network Aviation siden hendelsen har implementert flere proaktive sikkerhetstiltak som svar på sikkerhetsproblemer identifisert i etterforskningen," sa Dr. Godley.

Disse inkluderer å introdusere flere avledningsbeslutningsverktøy for F100-flybesetningen, for eksempel en endring av deres flyplaner for å inkludere en "alternative sammendrag"-seksjon for alle flyvninger, den korte prosedyren for ankomst fra toppen av nedstigningen for å inkludere "minimum avlede drivstoff" , og introduksjonen av en F100 Company Prosedyremanual med forhåndsutfylte standard viderekoblingsberegninger for F100-destinasjoner.

I tillegg har operatøren oppdatert sin kontrollerte flyging til terrengrisikovurderinger for å fange opp trusselen om ugunstig vær.