Edmonton, Alberta, 12. mai 2021 — I sin granskingsrapport (A20W0016) som ble utgitt i dag, fant Transportation Safety Board of Canada (TSB) at en klaffefeil kombinert med flybesetningens håndtering av «flaps fail-landing-prosedyren» førte til tap av kontroll over flyets stigning og påfølgende kontakt av den bakre flykroppen med rullebanen under landing i Calgary, Alberta.
23. februar 2020 dro en Bombardier Challenger 605 drevet av Canadian Pacific Railway Company (CP) Palm Beach International Airport, Florida, USA, til Calgary International Airport, Alberta, med tre besetningsmedlemmer og 10 passasjerer om bord. Under nedstigningen forsøkte flybesetningen å utplassere klaffene og mottok umiddelbart en "FLAPS FAIL" advarselsmelding. Flybesetningen fortsatte med å fullføre klafffeilprosedyren fra Quick Reference Handbook (QRH).
Undersøkelsen fant at etter at nesehjulet berørte bakken under landingen, ble maksimal revers skyvekraft valgt; Imidlertid ble det ikke påført tilstrekkelig trykk på kontrollsøylen for å opprettholde neselandingsutstyret på rullebanen. Som et resultat slo nesen opp, og den bakre flykroppen kom i kontakt med rullebanen. Flyets stallbeskyttelsessystem beordret deretter en rask nese-ned-kontrollinngang, noe som førte til skade på den fremre delen av flyet når nesehjulet kontaktet rullebanen. Når landingen var fullført, fortsatte flyet til det tiltenkte parkeringsområdet. Det var ingen skader på noen av passasjerene i flyet, selv om det var betydelige skader på flyet.
Klafffeilen oppsto da en av de fleksible drivakslene sviktet. Fuktighet kom inn i det fleksible drivakselhuset, sannsynligvis gjennom de uoppdagede punkteringshullene og grensesnittet mellom drivakselhuset og klaffenaktuator, noe som førte til påfølgende korrosjon og svikt i den indre drivakselen. Ettersom flyets faktiske årlige utnyttelse var omtrent halvparten av det som var forventet av produsenten, økte kalendertidsintervallet mellom vedlikeholdsinspeksjoner. Som et resultat ble ikke korrosjonen som utviklet seg oppdaget fordi akselen ennå ikke hadde nådd vedlikeholdsintervallet på 2400 flytimer.
Pilotovervåkingen leste ikke advarslene som er inkludert på klaffenes feilsjekkliste høyt for piloten som fløy under fullføringen av QRH-prosedyren. Som et resultat ble informasjon som var kritisk for sikker drift av flyet ikke brakt til piloten som flyr.
Det ble også funnet at Challenger 605-flysimulatoren som ble brukt til gjentatt trening ikke nøyaktig representerte null-klaff-håndteringsegenskapene til flyet når skyvevenderne er utplassert, og det var heller ikke nødvendig for sertifisering. Som et resultat var flybesetningen utilstrekkelig forberedt til å forhindre, eller komme seg etter, nesestigningen som oppsto da skyvevenderne ble utplassert.
Etter hendelsen endret CP sine prosedyrer for å adressere forskjellene mellom advarsels- og advarselsmerknadene publisert i Aircraft Flight Manual og QRH. Bombardier utstedte en midlertidig revisjon av feilprosedyren for QRH-klaff. TSB utstedte et flysikkerhetsinformasjonsbrev (A20W0016-D1-L1) for å fremheve inspeksjonsintervallet for Challenger 605-seriens klaffsystem, og en observasjon av produktforbedringer i CL60-serien på tvers av flåter.
Gå til etterforskningsside for mer informasjon.
De TSB er et uavhengig byrå som undersøker hendelser innen luft, sjø, rørledning og jernbane. Dens eneste mål er å fremme transportsikkerheten. Det er ikke styrets funksjon å tildele feil eller fastsette sivil eller strafferettslig ansvar.
