Samolot Qantas, któremu zabrakło paliwa, wylądował w „bardzo niskiej chmurze”

Pomimo bezpiecznego lądowania, dochodzenie wykazało, że kontrola ruchu lotniczego potrzebowała 15 minut, aby dostarczyć prognozę pogody dla alternatywnego lotniska do lądowania – kluczowe opóźnienie, które uniemożliwiło zmianę kierunku lotu.

Podczas podejścia pilot powiedział, że wydaje mu się, że widział plamy chmur na wysokości zaledwie 250-300 stóp nad poziomem gruntu lub mniej więcej na wysokości kultowej wieży Sydney Tower w Nowej Południowej Walii.

Dyrektor bezpieczeństwa transportu ATSB, dr Stuart Godley, powiedział, że incydent podkreśla, jak ważne jest, aby wszyscy operatorzy zastanowili się, jak zarządzać nieprzewidzianą pogodą.

„Dzieje się tak, aby działania związane z zapewnieniem bezpieczeństwa mogły zweryfikować, jak skutecznie jest zarządzane, i dostarczyć informacji zwrotnych do przeglądu zarządzania” – powiedział.

Pełne dochodzenie szczegółowo opisuje, w jaki sposób VH-NHV, obsługiwany przez spółkę zależną Qantas Group Network Aviation, przeprowadzał regularny lot pasażerski ze stolicy Waszyngtonu w dniu 22 listopada 2021 r., kiedy napotkał niską chmurę.

„Po dwóch nieudanych podejściach w Paraburdoo załoga straciła zaufanie do prognoz pogody z planu lotu i niechętnie próbowała zmienić kierunek na lotnisko zapasowe bez aktualnych informacji o pogodzie dla lotniska zapasowego” – powiedział dr Godley.

Załoga wykonała podejście RNAV GNSS do pasa startowego Paraburdoo 24, które wymagało od załogi wizualnego pozyskania pasa startowego – minimalnej wysokości zniżania lub MDA – na wysokości nie mniejszej niż 584 stóp nad lotniskiem.

W raporcie z dochodzenia wyszczególniono, że 25 sekund po tym, jak samolot zszedł z minimów, autopilot został odłączony, a monitorujący pilot ogłosił, że dostrzegli pas startowy i że są na profilu. Na tym etapie samolot znajdował się 293 stóp nad poziomem gruntu i 291 stóp poniżej minimów/MDA.

Informacje z rejestratora parametrów lotu wskazywały stały profil zniżania podczas podejścia i zmianę kursu o maksymalnie 5° między odłączeniem autopilota a lądowaniem.

„Rzeczywiste warunki pogodowe, jakie załoga napotkała w Paraburdoo, były poniżej minimów do lądowania i nadal się pogarszały. Podstawa chmur w Paraburdoo była trudna do przewidzenia przez Biuro Meteorologiczne, ponieważ wykrycie niskich chmur na zdjęciach satelitarnych było zasłonięte chmurami wyższego poziomu” – powiedział dr Godley.

Po drugim nieudanym podejściu załoga podjęła próbę uzyskania od kontroli ruchu lotniczego zaktualizowanej prognozy dla lotniska Newman dotyczącej możliwej tam zmiany kierunku lotu.

„Jednak załoga nie wyraziła żadnej pilności przy składaniu tej prośby, co w połączeniu z obciążeniem pracą kontroli ruchu lotniczego w tym czasie spowodowało 15-minutowe opóźnienie przed zaoferowaniem aktualizacji. Do tego czasu nie był już potrzebny, ponieważ samolot nie miał już wystarczającej ilości paliwa, aby skierować się do Newman”.

W dochodzeniu zauważono, że załoga nie miała innych możliwości uzyskania zaktualizowanych prognoz pogody dla potencjalnych zastępców poza kontaktem z kontrolą ruchu lotniczego, ponieważ samolot nie był wyposażony w działający cyfrowy system przesyłania wiadomości ACARS, a samolot znajdował się poza zasięgiem najbliższego AERIS automatyczny serwis informacji trasowych (który nadaje szereg informacji pogodowych z sieci nadajników VHF).

Tymczasem w Paraburdoo znajduje się zautomatyzowana stacja pogodowa, ale nie miała ona możliwości wykrywania zawartości wilgoci w atmosferze nad powierzchnią.

„Zwiększyło to ryzyko, że niska chmura poniżej minimów lądowania według wskazań przyrządów może nie być prognozowana”.

Poza procedurą, która ograniczyła liczbę nieudanych podejść do dwóch, Network Aviation nie dostarczyło załodze lotniczej wskazówek dotyczących procedur podejmowania decyzji o zmianie kierunku lotu w przypadku napotkania nieprzewidzianej pogody w miejscu docelowym, jak wykazało dochodzenie.

Ponadto operator nie uwzględnił zagrożenia nieprzewidywalną pogodą poniżej minimów do lądowania w ocenie ryzyka kontrolowanego lotu w teren. Zwiększyło to ryzyko, że kontrole wymagane do zarządzania tym zagrożeniem nie zostaną opracowane, monitorowane i przeglądane na poziomie kierownictwa.

„ATSB uznaje i przyjmuje z zadowoleniem, że od czasu incydentu Network Aviation wdrożyło kilka proaktywnych działań w zakresie bezpieczeństwa w odpowiedzi na problemy bezpieczeństwa zidentyfikowane w dochodzeniu” – powiedział dr Godley.

Obejmują one wprowadzenie kilku narzędzi do podejmowania decyzji dotyczących zmiany kierunku lotu dla załogi lotniczej F100, takich jak poprawka do ich planów lotu w celu uwzględnienia sekcji „alternatywnych podsumowań” dla wszystkich lotów, krótkiej procedury przylotu na szczycie zniżania w celu uwzględnienia „minimalnego paliwa do zmiany kierunku lotu” oraz wprowadzenie Podręcznika procedur firmowych F100 ze wstępnie wypełnionymi standardowymi obliczeniami przekierowań dla miejsc docelowych F100.

Ponadto operator zaktualizował oceny ryzyka związanego z kontrolowanym lotem w terenie, aby uchwycić zagrożenie związane z niesprzyjającą pogodą.