Avião da Qantas ficando sem combustível pousou em 'nuvem muito baixa'

Apesar de pousar com segurança, a investigação revelou que o controle de tráfego aéreo levou 15 minutos para fornecer uma previsão do tempo para um aeroporto alternativo pousar - um atraso crucial que impossibilitou o desvio.

Na aproximação, o piloto disse acreditar ter visto alguns trechos de nuvens a apenas 250-300 pés acima do nível do solo ou mais ou menos na altura da icônica Torre de Sydney de NSW.

O diretor de segurança de transporte da ATSB, Dr. Stuart Godley, disse que o incidente destaca a importância de todos os operadores considerarem como o clima imprevisto será gerenciado.

“Isso é para que as atividades de garantia de segurança possam avaliar a eficácia com que são gerenciadas e fornecer feedback para a revisão da administração”, disse ele.

A investigação completa detalha como o VH-NHV, operado pela Network Aviation, subsidiária do Grupo Qantas, estava conduzindo um voo de passageiros programado da capital de WA em 22 de novembro de 2021, quando encontrou a nuvem baixa.

“Depois de completar duas aproximações perdidas em Paraburdoo, a tripulação de voo perdeu a confiança nas previsões meteorológicas do plano de voo e relutou em tentar um desvio para um aeroporto alternativo sem informações meteorológicas atuais para o alternativo”, disse o Dr. Godley.

A tripulação de voo realizou uma abordagem RNAV GNSS para a pista 24 de Paraburdoo, que exigia que a tripulação adquirisse visualmente a pista – a altitude mínima de descida ou MDA – a uma altura acima do aeródromo de não menos que 584 pés.

O relatório de investigação detalha que 25 segundos após a aeronave descer pelos mínimos, o piloto automático foi desconectado, e o monitoramento do piloto anunciou que eles haviam avistado a pista e que estavam de perfil. Nesta fase, a aeronave estava 293 pés acima do nível do solo e 291 pés abaixo dos mínimos/MDA.

As informações do gravador de dados de voo indicaram um perfil de descida estável na aproximação e uma mudança de direção máxima de 5° entre a desconexão do piloto automático e o pouso.

“As condições meteorológicas reais que a tripulação de voo encontrou em Paraburdoo estavam abaixo dos mínimos de pouso e continuavam a se deteriorar. A base da nuvem em Paraburdoo foi difícil para o Bureau of Meteorology prever, pois a detecção de nuvens baixas por imagens de satélite foi obscurecida por nuvens de nível superior”, disse o Dr. Godley.

Após a segunda aproximação perdida, a tripulação tentou obter do controle de tráfego aéreo uma previsão atualizada para o aeroporto de Newman para um possível desvio ali.

“No entanto, a tripulação não expressou nenhuma urgência ao fazer esse pedido, o que, em combinação com a carga de trabalho do controle de tráfego aéreo na época, resultou em um atraso de 15 minutos antes de uma atualização ser oferecida. Naquela época, não era mais necessário, pois a aeronave não tinha mais combustível suficiente para desviar para Newman.”

A investigação observa que a tripulação não tinha outros meios de obter previsões meteorológicas atualizadas para alternativas em potencial além de entrar em contato com o controle de tráfego aéreo, pois a aeronave não estava equipada com um sistema de mensagens de datalink digital ACARS operacional e a aeronave estava fora do alcance do AERIS mais próximo. serviço automático de informações em rota (que transmite uma série de informações meteorológicas a partir de uma rede de transmissores VHF).

Enquanto isso, existe uma estação meteorológica automatizada em Paraburdoo, mas ela não possui meios de detectar o teor de umidade na atmosfera acima da superfície.

“Isso aumentou o risco de que nuvens baixas abaixo dos mínimos de pouso de aproximação por instrumentos não fossem previstas.”

Além de um procedimento que limitou o número de aproximações perdidas a duas, a Network Aviation não forneceu à tripulação de voo orientação sobre o procedimento de tomada de decisão de desvio ao encontrar tempo imprevisto em um destino, constatou a investigação.

Além disso, o operador não incluiu a ameaça de imprevistos abaixo dos mínimos de pouso em suas avaliações de risco de voo controlado no terreno. Isso aumentava o risco de que os controles necessários para gerenciar essa ameaça não fossem desenvolvidos, monitorados e revisados ​​no nível gerencial.

“O ATSB reconhece e saúda que, desde o incidente, a Network Aviation implementou várias ações proativas de segurança em resposta aos problemas de segurança identificados na investigação”, disse o Dr. Godley.

Isso inclui a introdução de várias ferramentas de tomada de decisão de desvio para a tripulação de voo do F100, como uma alteração em seus planos de voo para incluir uma seção de 'resumos alternativos' para todos os voos, o procedimento breve de chegada no topo da descida para incluir 'combustível mínimo para desvio' , e a introdução de um Manual de procedimentos da empresa F100 com cálculos de desvio padrão pré-preenchidos para destinos F100.

Além disso, o operador atualizou seu voo controlado em avaliações de risco de terreno para capturar a ameaça de clima adverso.