Avionul Qantas rămas fără combustibil a aterizat într-un „nor foarte jos”

În ciuda aterizării în siguranță, ancheta a arătat că controlul traficului aerian a avut nevoie de 15 minute pentru a furniza o prognoză meteo pentru un aeroport alternativ la care să aterizeze - o întârziere crucială care a făcut imposibilă o deviere.

La apropiere, pilotul a spus că crede că a văzut niște pete de nor la doar 250-300 de picioare deasupra nivelului solului sau aproximativ la înălțimea emblematicului Turn Sydney din NSW.

Directorul ATSB pentru siguranța transporturilor, Dr. Stuart Godley, a declarat că incidentul evidențiază importanța ca toți operatorii să ia în considerare modul în care vremea neprevăzută va fi gestionată.

„Acest lucru este pentru ca activitățile de asigurare a siguranței să poată revizui cât de eficient sunt gestionate și să ofere feedback pentru revizuirea conducerii”, a spus el.

Investigația completă detaliază modul în care VH-NHV, operată de filiala grupului Qantas Network Aviation, efectua un zbor programat de pasageri din capitala WA pe 22 noiembrie 2021, când a întâlnit norul scăzut.

„După ce a finalizat două apropieri ratate la Paraburdoo, echipajul de zbor și-a pierdut încrederea în prognozele meteo din planul de zbor și a fost reticent să încerce o deviere către un aeroport alternativ fără informații meteorologice actuale pentru alternativ”, a spus dr. Godley.

Echipajul de zbor a efectuat o apropiere RNAV GNSS de pista 24 a lui Paraburdoo, ceea ce a cerut echipajului să obțină vizual pista – altitudinea minimă de coborâre sau MDA – la o înălțime deasupra aerodromului de nu mai puțin de 584 ft.

Raportul de investigație detaliază că la 25 de secunde după ce aeronava a coborât prin minime, pilotul automat a fost deconectat, iar monitorizarea pilotului a anunțat că au văzut pista și că sunt pe profil. În această etapă, aeronava se afla la 293 de picioare deasupra nivelului solului și la 291 de picioare sub minimele/MDA.

Informațiile din înregistrarea datelor de zbor au indicat un profil de coborâre constant la apropiere și o schimbare a capului de maximum 5° între deconectarea pilotului automat și aterizare.

„Condițiile meteo reale pe care echipajul de zbor le-a întâlnit la Paraburdoo erau sub minimele lor de aterizare și continuau să se deterioreze. Baza norilor de la Paraburdoo a fost dificil de prognozat pentru Biroul de Meteorologie, deoarece detectarea norilor de jos prin imagini prin satelit a fost ascunsă de nori de nivel superior”, a spus Dr Godley.

După a doua lor apropiere ratată, echipajul a încercat să obțină de la controlul traficului aerian o prognoză actualizată pentru aeroportul Newman pentru o posibilă deviere acolo.

„Cu toate acestea, echipajul nu și-a exprimat nicio urgență atunci când a făcut această solicitare, care, în combinație cu volumul de muncă de control al traficului aerian la momentul respectiv, a dus la o întârziere de 15 minute înainte de a fi oferită o actualizare. Până atunci, nu mai era necesar, deoarece aeronava nu mai avea suficient combustibil pentru a se devia către Newman.”

Investigația notează că echipajul nu avea alte mijloace de a obține prognoze meteo actualizate pentru potențialii supleanți în afară de contactarea controlului traficului aerian, deoarece aeronava nu era echipată cu un sistem de mesagerie digital operațional ACARS, iar aeronava se afla dincolo de raza de acțiune a celui mai apropiat AERIS. serviciu automat de informare pe traseu (care difuzează o serie de informații despre vreme de la o rețea de transmițătoare VHF).

Între timp, există o stație meteo automatizată la Paraburdoo, dar nu avea un mijloc de detectare a conținutului de umiditate din atmosferă deasupra suprafeței.

„Acest lucru a crescut riscul ca norii joase sub minimele de aterizare de apropiere instrumentală să nu fie prognozate.”

În afară de o procedură care a limitat numărul de apropieri întrerupte la două, Network Aviation nu a oferit echipajului de zbor îndrumări procedurale pentru luarea deciziilor de deviere atunci când întâmpina vreme neprevăzută la o destinație, a constatat ancheta.

În plus, operatorul nu a inclus amenințarea unei vremi neprevăzute sub minimele de aterizare în zborul controlat în evaluările riscului de teren. Acest lucru a crescut riscul ca controalele necesare pentru gestionarea acestei amenințări să nu fie dezvoltate, monitorizate și revizuite la nivel de management.

„ATSB recunoaște și salută faptul că, de la incident, Network Aviation a implementat mai multe acțiuni proactive de siguranță ca răspuns la problemele de siguranță identificate în investigație”, a spus Dr. Godley.

Acestea includ introducerea mai multor instrumente de luare a deciziilor privind devierea pentru echipajul de zbor F100, cum ar fi o modificare a planurilor lor de zbor pentru a include o secțiune „rezumate alternative” pentru toate zborurile, procedura scurtă de sosire în partea de sus a coborârii pentru a include „combustibil de deviare minimă” și introducerea unui Manual de proceduri ale companiei F100 cu calcule standard pre-populate de redirecționare pentru destinațiile F100.

În plus, operatorul și-a actualizat evaluările de risc de zbor controlat în teren pentru a surprinde amenințarea vremii nefavorabile.