Самолет Qantas, у которого закончилось топливо, приземлился в «очень низком облаке»

Несмотря на благополучную посадку, расследование показало, что авиадиспетчерской службе потребовалось 15 минут, чтобы предоставить прогноз погоды для запасного аэропорта для посадки — критическая задержка, из-за которой изменение маршрута стало невозможным.

При заходе на посадку пилот сказал, что, по его мнению, он видел несколько пятен облаков всего на высоте 250-300 футов над уровнем земли или примерно на высоте знаменитой Сиднейской башни Нового Южного Уэльса.

Директор по безопасности на транспорте ATSB доктор Стюарт Годли сказал, что этот инцидент подчеркивает важность того, чтобы все операторы рассмотрели, как будут управляться с непредвиденными погодными условиями.

«Это делается для того, чтобы мероприятия по обеспечению безопасности могли анализировать, насколько эффективно ими управляют, и предоставлять обратную связь для анализа со стороны руководства», — сказал он.

В полном расследовании подробно рассказывается, как VH-NHV, которым управляет компания Network Aviation, дочерняя компания Qantas Group, выполняла регулярный пассажирский рейс из столицы Западной Австралии 22 ноября 2021 года, когда столкнулась с низкой облачностью.

«Выполнив два ухода на второй круг в Парабурду, летный экипаж потерял уверенность в прогнозах погоды, предусмотренных планом полета, и не хотел пытаться изменить маршрут в запасной аэропорт без текущей информации о погоде для запасного», — сказал д-р Годли.

Летный экипаж выполнил заход на посадку по RNAV GNSS к взлетно-посадочной полосе 24 Paraburdoo, что потребовало от экипажа визуального определения взлетно-посадочной полосы - минимальной высоты снижения или MDA - на высоте не менее 584 футов над аэродромом.

В отчете о расследовании уточняется, что через 25 секунд после того, как самолет снизился через минимумы, автопилот был отключен, а пилоты-мониторы объявили, что они заметили взлетно-посадочную полосу и находятся в профиле. На этом этапе самолет находился на высоте 293 фута над уровнем земли и на 291 футе ниже минимума/MDA.

Информация регистратора полетных данных указывала на устойчивый профиль снижения при заходе на посадку и максимальное изменение курса на 5 ° между отключением автопилота и посадкой.

«Фактические погодные условия, с которыми летный экипаж столкнулся в Парабурду, были ниже посадочных минимумов и продолжали ухудшаться. Метеорологическому бюро было трудно прогнозировать нижнюю границу облаков в Парабурду, поскольку обнаружение низких облаков на спутниковых снимках было скрыто облаками более высокого уровня», — сказал д-р Годли.

После второго ухода на второй круг экипаж попытался получить от авиадиспетчера обновленный прогноз для аэропорта Ньюман для возможного отклонения там.

«Однако экипаж не выразил никакой срочности при подаче этого запроса, что в сочетании с загруженностью авиадиспетчерской службы в то время привело к задержке на 15 минут, прежде чем было предложено обновление. К тому времени в этом уже не было необходимости, так как у самолета больше не оставалось топлива, чтобы уйти в Ньюман».

В расследовании отмечается, что у экипажа не было других средств получения обновленных прогнозов погоды для потенциальных запасных частей, кроме связи с авиадиспетчерской службой, поскольку самолет не был оснащен действующей цифровой системой передачи данных ACARS, а самолет находился за пределами досягаемости ближайшего AERIS. автоматическая служба маршрутной информации (которая передает ряд метеорологических данных от сети передатчиков УКВ).

Между тем в Парабурду есть автоматизированная метеостанция, но она не имеет средств определения содержания влаги в атмосфере над поверхностью.

«Это увеличило риск того, что низкая облачность ниже минимумов посадки по приборам может быть не предсказана».

Расследование показало, что помимо процедуры, которая ограничивала количество уходов на второй круг, Network Aviation не предоставила летному экипажу процедурные указания по принятию решений об отклонении полета при встрече с непрогнозируемой погодой в пункте назначения.

Кроме того, эксплуатант не включил угрозу непрогнозируемой погоды ниже посадочного минимума в управляемом полете при оценке риска местности. Это увеличило риск того, что средства контроля, необходимые для управления этой угрозой, не будут разработаны, отслежены и проверены на уровне управления.

«ATSB признает и приветствует тот факт, что после инцидента Network Aviation предприняла несколько упреждающих действий по обеспечению безопасности в ответ на проблемы безопасности, выявленные в ходе расследования», — сказал д-р Годли.

Они включают в себя введение нескольких инструментов принятия решений об отклонении для летного экипажа F100, таких как поправка к их планам полета, включающая раздел «альтернативные сводки» для всех полетов, краткая процедура прибытия на вершине снижения, включающая «минимальный расход топлива». , а также введение Руководства по процедурам компании F100 с предварительно заполненными стандартными расчетами переадресации для пунктов назначения F100.

Кроме того, эксплуатант обновил свой контролируемый полет с учетом оценки риска местности, чтобы отразить угрозу неблагоприятной погоды.