Qantasovo letalo, ki mu je zmanjkalo goriva, je pristalo v "zelo nizki oblačnosti"

Kljub varnemu pristanku je preiskava pokazala, da je kontrola zračnega prometa potrebovala 15 minut, da je zagotovila vremensko napoved za nadomestno letališče, na katerem naj bi pristalo – ključna zamuda, zaradi katere preusmeritev ni bila mogoča.

Pilot je ob priletu dejal, da verjame, da je videl nekaj zaplat oblakov na samo 250-300 ft nad tlemi ali približno na višini ikoničnega stolpa Sydney v NSW.

Direktor ATSB za varnost v prometu, dr. Stuart Godley, je dejal, da incident poudarja, kako pomembno je, da vsi operaterji razmislijo o tem, kako bodo upravljali nenapovedano vreme.

"To je zato, da lahko dejavnosti zagotavljanja varnosti pregledajo, kako učinkovito se upravlja, in zagotovijo povratne informacije za pregled vodstva," je dejal.

Popolna preiskava podrobno opisuje, kako je VH-NHV, ki ga upravlja hčerinska družba skupine Qantas Network Aviation, 22. novembra 2021 izvajal redni potniški let iz prestolnice WA, ko je naletel na nizko oblačnost.

"Po zaključku dveh zgrešenih priletov na Paraburdooju je letalska posadka izgubila zaupanje v vremenske napovedi svojega načrta leta in ni hotela poskusiti preusmeritve na nadomestno letališče brez trenutnih vremenskih informacij za nadomestno," je dejal dr. Godley.

Letalska posadka je izvedla prilet RNAV GNSS do vzletno-pristajalne steze 24 Paraburdooja, zaradi česar je morala posadka vizualno pridobiti vzletno-pristajalno stezo – najmanjšo višino spuščanja ali MDA – na višini nad letališčem, ki ni nižja od 584 ft.

Poročilo o preiskavi navaja, da je bil 25 sekund po tem, ko se je letalo spustilo skozi minimume, avtopilot izklopljen, nadzor pilota pa je sporočil, da so opazili vzletno-pristajalno stezo in da so bili v profilu. Na tej stopnji je bilo letalo 293 ft nad tlemi in 291 ft pod minimumom/MDA.

Podatki o zapisovalniku podatkov o letu so pokazali enakomeren profil spuščanja pri priletu in spremembo smeri za največ 5° med odklopom avtopilota in pristankom.

»Dejanski vremenski pogoji, s katerimi se je soočila letalska posadka na Paraburdooju, so bili pod njihovimi pristajalnimi minimumi in so se še naprej slabšali. Urad za meteorologijo je težko napovedal bazo oblakov v Paraburdooju, saj so satelitski posnetki zaznali nizko oblačnost, ki jo je zakrila višja raven oblakov,« je dejal dr. Godley.

Po drugem zgrešenem priletu je posadka od kontrole zračnega prometa poskušala pridobiti posodobljeno napoved za letališče Newman za morebitno preusmeritev tam.

»Vendar pa posadka ni izrazila nobene nujnosti, ko je podala to zahtevo, kar je v kombinaciji s takratno delovno obremenitvijo kontrole zračnega prometa povzročilo 15-minutno zamudo, preden je bila ponujena posodobitev. Do takrat to ni bilo več potrebno, saj letalo ni imelo več dovolj goriva za preusmeritev v Newman.«

Preiskava ugotavlja, da posadka ni imela drugega načina za pridobitev posodobljene vremenske napovedi za morebitne nadomestne letale, razen obveščanja o kontroli zračnega prometa, saj letalo ni bilo opremljeno z delujočim sistemom za sporočanje digitalnih podatkovnih povezav ACARS, letalo pa je bilo zunaj dosega najbližjega AERIS-a. avtomatska informacijska služba na poti (ki oddaja vrsto vremenskih informacij iz omrežja VHF oddajnikov).

Medtem je na Paraburdooju avtomatizirana vremenska postaja, ki pa ni imela sredstva za zaznavanje vsebnosti vlage v ozračju nad površjem.

"To je povečalo tveganje, da nizka oblačnost pod minimumi instrumentalnega prileta ne bo napovedana."

Preiskava je ugotovila, da razen postopka, ki je omejil število zgrešenih priletov na dva, družba Network Aviation letalski posadki ni zagotovila postopkovnih navodil za odločanje o preusmeritvi, ko je na destinaciji naletelo na nenapovedano vreme.

Poleg tega operater v svoje ocene tveganja za kontroliran let v teren ni vključil nevarnosti nenapovedanega vremena pod pristajalnimi minimumi. To je povečalo tveganje, da kontrole, potrebne za obvladovanje te grožnje, ne bodo razvite, nadzorovane in pregledane na vodstveni ravni.

"ATSB priznava in pozdravlja, da je Network Aviation od incidenta izvedel več proaktivnih varnostnih ukrepov kot odgovor na varnostna vprašanja, ugotovljena v preiskavi," je dejal dr. Godley.

Ti vključujejo uvedbo več orodij za odločanje o preusmeritvah za letalsko posadko F100, kot je sprememba njihovih načrtov letenja, da vključijo razdelek "nadomestni povzetki" za vse lete, kratek postopek za prihod na vrh spuščanja, ki vključuje "minimalno preusmerjeno gorivo" in uvedbo F100 Priročnika o postopkih podjetja z vnaprej vnesenimi standardnimi izračuni preusmeritev za destinacije F100.

Poleg tega je operater posodobil svoje ocene tveganja za kontroliran let v teren, da bi zajel grožnjo neugodnega vremena.