Undersökningsrapport: 2022 kollision med terräng på Qualicum Beach Airport, British Columbia

Richmond, British Columbia, 16 februari 2023 —Idag släppte Kanadas Transportation Safety Board (TSB) sin utredningsrapport (A22P0061) in i kollisionen den 24 juli 2022 med terrängen för ett privatregistrerat Cessna 172P-flygplan på Qualicum Beach Airport, British Columbia.

TSB genomförde en begränsad omfattning klass 4 utredning in i denna händelse för att främja transportsäkerheten genom större medvetenhet om potentiella säkerhetsproblem. Se den Policy för klassificering av förekomst för mer information.

---

Smakämnen TSB är en oberoende byrå som undersöker luft-, marina-, rörlednings- och järnvägstransporthändelser. Dess enda mål är att främja transportsäkerheten. Det är inte styrelsens funktion att tilldela fel eller fastställa civilrättsligt eller straffrättsligt ansvar.

Kollision med terräng
Privatregistrerad
Cessna 172P, C-GGSN
Qualicum Beach Airport, British Columbia
24 juli 2022

Flygets historia

Den 24 juli 2022 genomförde det privatregistrerade Cessna 172P-flygplanet (registrering C-GGSN, serienummer 17274207) en rekreationsflygning med visuella flygregler från Victoria International Airport (CYYJ), British Columbia (BC), till Qualicum Beach Airport (CAT4) , FÖRE KRISTUS. Före flygningen tillsattes 18 US gallons 100LL flygbränsle till flygplanet vid CYYJ, varefter totalt 30 US gallons bränsle fanns ombord.

Cirka 1857, efter att piloten hade genomfört rundgångsinspektionen och uppkörningskontrollerna, avgick flygplanet CYYJ med endast piloten ombord. Flygplanet flög på en marschhöjd mellan 2300 och 2500 fot över marknivå (AGL) i cirka 27 minuter. Under inflygningen till CAT4 från sydost genomförde piloten en reducerad effektnedstigning, först till 2000 fot AGL, sedan till 1300 fot AGL. Kort efter att flygplanet planat ut vid 1300 fot AGL ökade piloten gasen och motorn började sprattla och dess hastighet minskade från cirka 2300 rpm till 1200 rpm. Piloten ökade gasen ytterligare, men motorn svarade inte. Motorbränsleblandningen var inställd på full rik under flygningens varaktighet och förgasarvärme applicerades inte vid något tillfälle.

Piloten hade manövrerat för att gå med motvindsträckan för bana 29, men valde att genomföra en nödlandning på bana 11 och meddelade sin avsikt om flygplatsens obligatoriska frekvens. Piloten initierade en vänstersväng, minskade gasen, lade till fulla klaffar och gick in i en framåthalkning i en brant nedförsbacke. Klockan 1938:28 kontaktade flygplanet kort ytan på bana 11 bortom Taxiway C (vid vilken tidpunkt mindre än 1850 fot av bana återstod) och blev luftburet igen. Piloten startade en omgång och ökade gasen till full kraft, höjde klaffarna och flygplanet gick in i en stigning. Ungefär 19 sekunder efter den första sättningen inledde piloten en brant högersväng omedelbart innan han nådde trädtäckt, nedsluttande terräng, och flygplanet började en snabb nedstigning i en högra bank och nos-ned-läge. Piloten deklarerade en MAYDAY på flygplatsens obligatoriska frekvens och flygplanet påverkade terrängen i träden längs kanten av en bonde åker (Figur 1).

406 MHz nödlokaliseringssändaren aktiverades och lokala räddningstjänster anlände till platsen strax efter. Piloten fick allvarliga skador och fördes till sjukhus med ambulansflyg. Flygplanet skadades kraftigt.

Pilotinformation

Piloten hade ett kommersiellt pilotcertifikat – flygplan, utfärdat den 13 mars 2022 och hade ett giltigt läkarintyg i kategori 1.

Piloten hade sammanlagt 289.7 flygtimmar, varav 116.2 timmar var som befälhavare. Han hade flugit 11.8 timmar under de 90 dagarna före händelseflygningen, vilket var hans första flygning sedan den 27 juni 2022. Piloten hade senast flög ett Cessna 172-flygplan den 24 april 2022.

Flygplansinformation

Cessna 172P-flygplanet är ett enmotorigt, högvingat monoplan helt i metall utrustat med en förgasad Avco Lycoming O-320-D2J-motor, en McCauley helt metall, 2-bladig propeller med fast stigning och fast trehjulinglandning. redskap.

Händelseflygplanet hade ackumulerat cirka 21 463.2 totala sändningstimmar och hyrdes av piloten.

Undersökningen avslöjade att en pilot hade rapporterat en grovtgående motor på höger magneto 52.9 sändningstimmar före händelsen. En flygplansunderhållsingenjör kunde dock inte duplicera felet under en motorkörning på marken, och flygplanet togs i drift igen.

Flygplanet hade genomgått en årlig inspektion, inklusive borttagning och reparation av cylindrarna nr 2 och nr 3, 8.3 timmar före händelsen.

Flygplanet opererades inom dess vikt- och balansbegränsningar.

Meteorologisk information

Miljö och klimatförändringar Kanadas väderstation vid CAT4 registrerar väderinformation varje timme. Den information som registrerades vid 2000 visade följande:

• Vindar från 300° sann (T) vid 7 knop
• Temperatur 23.5 °C, daggpunkt 12.4 °C
• Relativ luftfuktighet 50%

En meteorologisk rutinrapport för flygplatsen (METAR) för Nanaimo Airport (CYCD), BC, belägen 26 nautiska mil öst-sydost om olycksplatsen, indikerade följande väder år 2000:

• Vindar från 330°T, variabel till 030°T, i 3 knop
• Sikt 30 mil
• Trasigt tak vid 25 000 fot AGL
• Temperatur 27 °C, daggpunkt 11 °C
• Densitet höjd 1400 fot

Flygplatsinformation

CAT4 har 1 banyta (bana 11/29), som är 3564 fot lång och har trösklar som är förskjutna med 485 fot respektive 200 fot. Den förkortade APAPI-vinkeln (precision approach path indicator) är inställd på 4.5° för banans båda ändar.

Smakämnen Kanada flygtillägg posten för CAT4 innehåller en varningsnotis som informerar piloter om att 100 fot höga träd finns cirka 3000 fot bortom tröskeln för bana 29.

Information om vrakdelar och påverkan

Flygplanet hittades cirka 1880 fot från slutet av bana 11, vid kanten av ett privatägt famer's field som är cirka 100 fot under banans höjd (Figur 2).

Flygplanet kontaktade initialt träd på cirka 22 fot AGL. Den kom till vila på den sluttande stranden på en väst-sydvästlig kurs, i en 62° nos-nedåtställning i ett vattenfyllt dike som var ungefär 12 till 24 tum djupt.

Den främre flygkroppen deformerades avsevärt av kollisionen och 3 av de 4 motorfästena skars av. Resten av flygplanet var i stort sett intakt; dock hade högerstaget separerat från flygkroppen och det högra landstället hade roterat 180°. Båda vingflikarna hittades indragna. Propellern var inbäddad i diket med 1 blad kraftigt böjt akterut och ingen skada på det andra bladet. Denna typ av skada är förenlig med att motorn producerar låg effekt eller inte fungerar vid kollisionen. Kontinuiteten för flyg- och motorkontrollerna bekräftades.

Första responders noterade att bränsle initialt läckte från högerkanten; TSB:s utredare återfann cirka 4.5 US gallon bränsle som fanns kvar i flygplanet och noterade att bränslet var 100 LL flygbränsle, vilket var rent och ljust.

Motorundersökning

Motorn togs bort från flygplanet för en detaljerad undersökning och rivning. Trots mindre stötskador var den sammansatta motorns övergripande tillstånd omärkligt och vevaxeln roterade normalt. Magneterna var synkroniserade med varandra, motorns timing var korrekt och alla tändstift fungerade normalt. Förgasaren togs isär utan några fel hittades. Filtren och silarna från olje- och bränslesystemen hittades rena och fria. Undersökningen fann 2 anomalier:

• Den högra magneten avfyrade intermittent under 1800 rpm.
• Oljetråget innehöll betydande magnetiska metallpartiklar.

Den högra magneten togs isär och tecken på slitage var tydliga på kolborsten, fördelarblockets elektroder och kontaktpunkter. Det noterades också att den centrala mässingselektroden hittades lös på den centrala stålaxeln. Impulskopplingen fungerade normalt. Det är osannolikt att den intermittenta avfyrningen av magneton skulle ha försämrat motorns funktion avsevärt.

Metallpartiklarna som hittades i oljetråget kunde inte härledas till fel eller frånvaro av en intern motorkomponent. Det fanns inga tecken på att partiklarna orsakade sekundär skada på de interna motorkomponenterna eller hindrade motorn från att fungera.

Överlevnadsaspekter

I denna händelse förblev flygplanet upprätt och flygkroppen bibehöll ett överlevbart utrymme för piloten.

Båda förekomstflygplanens framsäten var försedda med ett säkerhetsbälte bestående av ett höftbälte och en axelsele. Första räddningspersonalen hittade pilotens säte (vänster sida) säkrad i golvet och piloten säkrad med endast höftbältet. Vid ytterligare undersökning konstaterade utredningen att axelselen var fastsatt i höftbältesspännet, men att sömmen av selens band hade misslyckats vid det bakre ankarfästet. Som ett resultat drogs axelbandet genom konsolen under stötsekvensen.

I enlighet med Kanadensiska luftfartsreglerna, ska säkerhetsbälten inspekteras var 12:e månad "för dåligt skick, nötning och andra uppenbara defekter." Händelseflygplanets säkerhetsbälten inspekterades 10 dagar före händelsen, vid flygplanets årliga inspektion. Det finns ingen livslängdsgräns för de säkerhetsbälten som är installerade på händelseflygplanet.

Smakämnen Kanadensiska luftfartsreglerna kräver också att "varje separat del av säkerhetsbältesenheten måste vara permanent och läsligt märkt." Förekomstflygplanets höftbälten hade vardera en etikett som inkluderade bältets nominella styrka; axelselen hade dock ingen etikett.

Förgasare isbildning

Cessna 172P Pilot Operating Handbook (POH) anger att förgasarens is kan resultera i "[en] gradvis förlust av varvtal och eventuell motorråhet." För att förhindra isbildning i förgasaren inkluderar POH applicering av förgasarvärme på olika checklistor. I avsnittet Normala procedurer i POH är förgasarvärme inkluderad på både nedstignings- och före landningschecklistorna. I avsnittet Emergency Procedures i POH finns det på checklistan Engine Failure Under Flight. Förgasarens värme var i OFF-läget under hela flygningen.

Smakämnen Transport Canada Aeronautical Information Manual tillhandahåller vägledningsmaterial och ett referensdiagram för väderförhållanden som kan framkalla isbildning i förgasaren (Figur 3). Bildandet av förgasaris kan förekomma vid alla motoreffektinställningar och kan variera med specifika motorinstallationer.

Baserat på de väderförhållanden som registrerades närmast tiden för händelsen vid CAT4, kartlades förgasarens isbildning som måttlig isbildning under fartkraft och allvarlig isbildning under nedstigningskraft.

Miljöpåverkan

Det vattenfyllda diket där flygplanet kom till vila var en del av den angränsande vattendelaren French Creek. Efter att olja och bränsle släppts ut från flygplanet genomgick området en omfattande miljörehabilitering som innefattade avlägsnande av förorenat vatten och jord.

TSB laboratorierapport

TSB slutförde följande laboratorierapport till stöd för denna undersökning:

• LP065/2022 – NVM-återställning – iPad

Säkerhetsmeddelande

Baserat på förhållandena vid tidpunkten för händelsen fanns det en potential för allvarliga förgasarens isbildning vid nedstigningseffekt. Även om undersökningen inte kunde avgöra om förgasarens isbildning var en faktor i denna händelse, påminns piloterna om att förgasarens isbildning kan uppstå även i varma temperaturer. Piloter bör följa riktlinjerna i deras flygplans POH med avseende på applicering av förgasarvärme.

Denna rapport avslutar Transportation Safety Board of Canadas utredning av denna händelse. Styrelsen godkände offentliggörandet av denna rapport den 08 februari 2023. Den släpptes officiellt den 16 februari 2023.

• SEO-drivet innehåll och PR-distribution. Bli förstärkt idag.
• Platoblockchain. Web3 Metaverse Intelligence. Kunskap förstärkt. Tillgång här.
• Källa: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/