Qantas-plan med slut på bränsle landade i "mycket lågt moln"

Trots att den landade säkert visade undersökningen att det tog flygledningen 15 minuter att ge en väderprognos för en alternativ flygplats att landa på – en avgörande fördröjning som gjorde en omledning omöjlig.

Vid inflygning sa piloten att han trodde att han såg några molnfläckar på bara 250-300 fot över marknivån eller ungefär på höjden av NSW:s ikoniska Sydney Tower.

ATSB:s transportsäkerhetsdirektör, Dr Stuart Godley, sa att incidenten belyser vikten för alla operatörer att överväga hur oförutsett väder kommer att hanteras.

"Detta är så att säkerhetsförsäkringsaktiviteter kan granska hur effektivt det hanteras och ge feedback för ledningens granskning," sade han.

Den fullständiga utredningen beskriver hur VH-NHV, som drivs av Qantas Groups dotterbolag Network Aviation, genomförde ett reguljärt passagerarflyg från huvudstaden WA den 22 november 2021 när det mötte det låga molnet.

"Efter att ha genomfört två missade inflygningar vid Paraburdoo, hade flygbesättningen tappat förtroendet för sin färdplans väderprognoser och var ovilliga att försöka omdirigera till en alternativ flygplats utan aktuell väderinformation för alternativen", säger Dr Godley.

Flygbesättningen genomförde en RNAV GNSS-inflygning till Paraburdoos bana 24, vilket krävde att besättningen visuellt skaffade banan – den minsta nedstigningshöjden eller MDA – på en höjd över flygplatsen på inte mindre än 584 fot.

Utredningsrapporten beskriver att 25 sekunder efter att flygplanet sjunkit genom minima, kopplades autopiloten bort och pilotövervakningen meddelade att de hade sett banan och att de var på profil. I detta skede var flygplanet 293 fot över marknivån och 291 fot under minima/MDA.

Information från flygdataregistratorn indikerade en stabil nedstigningsprofil vid inflygningen och en ändring på maximalt 5° kurs mellan autopilotens frånkoppling och landning.

"De faktiska väderförhållandena som flygbesättningen mötte vid Paraburdoo var under deras landningsminima och fortsatte att försämras. Molnbasen vid Paraburdoo var svår för Meteorologibyrån att förutsäga eftersom upptäckten av låga moln av satellitbilder döljs av moln på högre nivå, säger Dr Godley.

Efter sin andra missade inflygning försökte besättningen få från flygledningen en uppdaterad prognos för Newman Airport för en eventuell omledning dit.

”Besättningen uttryckte dock inte någon brådska vid denna begäran, vilket i kombination med flygledningens arbetsbelastning vid den tidpunkten resulterade i en försening på 15 minuter innan en uppdatering erbjöds. Vid den tiden behövdes det inte längre eftersom flygplanet inte längre hade tillräckligt med bränsle kvar för att avleda till Newman.”

Undersökningen noterar att besättningen inte hade några andra sätt att få uppdaterade väderprognoser för potentiella alternativa alternativa alternativ än att kontakta flygledningen, eftersom flygplanet inte var försett med ett fungerande ACARS digitalt datalänkmeddelandesystem och flygplanet var utanför räckvidden för närmaste AERIS automatisk en route-informationstjänst (som sänder en rad väderinformation från ett nätverk av VHF-sändare).

Samtidigt finns det en automatiserad väderstation vid Paraburdoo, men den hade inte ett sätt att upptäcka fukthalten i atmosfären ovanför ytan.

"Detta ökade risken att låga moln under instrumentets landningsminima kanske inte kan förutses."

Förutom en procedur som begränsade antalet missade inflygningar till två, gav Network Aviation inte flygbesättningen vägledning för beslutsfattande omledning när de stötte på oförutsett väder på en destination, fann utredningen.

Dessutom inkluderade operatören inte hotet om oförutsett väder under landningsminima i sin kontrollerade flygning i terrängriskbedömningar. Detta ökade risken för att kontroller som krävs för att hantera detta hot inte skulle utvecklas, övervakas och granskas på ledningsnivå.

"ATSB erkänner och välkomnar att Network Aviation sedan incidenten har genomfört flera proaktiva säkerhetsåtgärder som svar på säkerhetsproblem som identifierats i utredningen," sa Dr Godley.

Dessa inkluderar införande av flera beslutsfattande verktyg för avledning för F100-flygbesättningen, till exempel en ändring av deras färdplaner för att inkludera en "alternativa sammanfattningar"-sektion för alla flygningar, den korta proceduren för att anlända till toppen av nedstigningen för att inkludera "minsta avledningsbränsle" , och introduktionen av en F100 Company Procedures Manual med i förväg ifyllda standardavledningsberäkningar för F100-destinationer.

Dessutom har operatören uppdaterat sin kontrollerade flygning till terrängriskbedömningar för att fånga hotet om ogynnsamt väder.