รายงานการสืบสวน: พ.ศ. 2022 การชนกับภูมิประเทศที่สนามบินควาลิคัมบีช รัฐบริติชโคลัมเบีย

ริชมอนด์ บริติชโคลัมเบีย 16 กุมภาพันธ์ 2023 —วันนี้ คณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งแคนาดา (TSB) ได้เผยแพร่รายงานการสอบสวน (A22P0061) เมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2022 การชนกับภูมิประเทศของเครื่องบิน Cessna 172P ที่จดทะเบียนเป็นการส่วนตัวที่สนามบินควาลิคัมบีช รัฐบริติชโคลัมเบีย

TSB ดำเนินการในขอบเขตที่จำกัด การสอบสวนชั้น 4 ในเรื่องนี้เพื่อพัฒนาความปลอดภัยในการขนส่งด้วยการตระหนักถึงปัญหาด้านความปลอดภัยที่อาจเกิดขึ้น ดู นโยบายการจัดประเภทรายการ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม

---

พื้นที่ TSB เป็นหน่วยงานอิสระที่ตรวจสอบเหตุการณ์การขนส่งทางอากาศ ทางทะเล ระบบท่อ และการขนส่งทางราง เป้าหมายเดียวคือความก้าวหน้าด้านความปลอดภัยในการขนส่ง ไม่ใช่หน้าที่ของคณะกรรมการที่จะกำหนดความผิดหรือกำหนดความรับผิดทางแพ่งหรือทางอาญา.

การปะทะกับภูมิประเทศ
ลงทะเบียนเป็นการส่วนตัว
เซสนา 172P, C-GGSN
ท่าอากาศยานควาลิคัมบีช รัฐบริติชโคลัมเบีย
24 กรกฎาคม 2022

ประวัติการบิน

เมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2022 เครื่องบิน Cessna 172P ที่จดทะเบียนเป็นการส่วนตัว (ทะเบียน C-GGSN หมายเลขประจำเครื่อง 17274207) กำลังทำการบินตามกฎการบินเพื่อสันทนาการจากสนามบินนานาชาติวิกตอเรีย (CYYJ) บริติชโคลัมเบีย (BC) ไปยังสนามบินควาลิคัมบีช (CAT4) พ.ศ. ก่อนการบิน เชื้อเพลิงเกรดการบิน 18LL จำนวน 100 แกลลอนของสหรัฐฯ ถูกเติมลงในเครื่องบินที่ CYYJ หลังจากนั้นเชื้อเพลิงทั้งหมด 30 แกลลอนของสหรัฐฯ ถูกเติมบนเครื่องบิน

ในเวลาประมาณปี พ.ศ. 1857 หลังจากที่นักบินได้ทำการตรวจสอบการเดินรอบและตรวจสอบการวิ่งขึ้น เครื่องบินก็ออกจาก CYYJ โดยมีนักบินเพียงคนเดียวบนเครื่อง เครื่องบินบินที่ระดับความสูงระหว่าง 2300 ถึง 2500 ฟุตเหนือระดับพื้นดิน (AGL) เป็นเวลาประมาณ 27 นาที ในระหว่างการเข้าใกล้ CAT4 จากทางตะวันออกเฉียงใต้ นักบินทำการลดกำลังลง ขั้นแรกไปที่ 2000 ฟุต AGL จากนั้นไปที่ 1300 ฟุต AGL ไม่นานหลังจากที่เครื่องบินลดระดับลงที่ 1300 ฟุต AGL นักบินก็เพิ่มคันเร่งและเครื่องยนต์เริ่มสั่นและความเร็วลดลงจากประมาณ 2300 รอบต่อนาทีเป็น 1200 รอบต่อนาที นักบินเพิ่มคันเร่ง แต่เครื่องยนต์ไม่ตอบสนอง ส่วนผสมของเชื้อเพลิงเครื่องยนต์ถูกตั้งค่าให้เข้มข้นเต็มที่ตลอดระยะเวลาของการบิน และจะไม่มีการใช้ความร้อนของคาร์บูเรเตอร์ไม่ว่าเวลาใด

นักบินกำลังหลบหลีกเพื่อเข้าร่วมขาลงของรันเวย์ 29 แต่เลือกที่จะลงจอดฉุกเฉินบนรันเวย์ 11 และประกาศความตั้งใจของเขาเกี่ยวกับความถี่บังคับของสนามบิน นักบินเริ่มเลี้ยวซ้าย ลดคันเร่ง เพิ่มฟูลแฟลบ และเข้าโค้งไปข้างหน้าในทางชัน เมื่อเวลา พ.ศ. 1938:28 เครื่องบินได้สัมผัสกับพื้นผิวทางวิ่งหมายเลข 11 โดยเลยทางขับซีไปชั่วครู่ (ซึ่งขณะนั้นเหลือทางวิ่งน้อยกว่า 1850 ฟุต) และบินขึ้นสู่อากาศอีกครั้ง นักบินเริ่มบินไปรอบๆ และเพิ่มคันเร่งเต็มกำลัง ยกลิ้นปีกขึ้น และเครื่องบินก็เข้าสู่ระดับไต่ระดับ ประมาณ 19 วินาทีหลังจากทัชดาวน์ครั้งแรก นักบินเริ่มเลี้ยวขวาทันทีก่อนที่จะถึงภูมิประเทศที่ลาดลงซึ่งมีต้นไม้ปกคลุม และเครื่องบินก็เริ่มลดระดับลงอย่างรวดเร็วในฝั่งขวาและก้มหน้าลง นักบินประกาศ MAYDAY บนความถี่บังคับของสนามบิน และเครื่องบินได้ส่งผลกระทบต่อภูมิประเทศบนต้นไม้ตามขอบทุ่งของเกษตรกร (ภาพที่ 1)

เครื่องส่งสัญญาณระบุตำแหน่งฉุกเฉิน 406 MHz เปิดใช้งานและบริการฉุกเฉินในพื้นที่มาถึงที่เกิดเหตุหลังจากนั้นไม่นาน นักบินได้รับบาดเจ็บสาหัสและถูกนำส่งโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลทางอากาศ เครื่องบินได้รับความเสียหายอย่างมาก

ข้อมูลนักบิน

นักบินถือใบอนุญาตนักบินพาณิชย์เอกบนเครื่องบิน ซึ่งออกให้เมื่อวันที่ 13 มีนาคม พ.ศ. 2022 และมีใบรับรองแพทย์ประเภทที่ 1 ที่ถูกต้อง

นักบินสะสมชั่วโมงบินทั้งหมด 289.7 ชั่วโมง โดย 116.2 ชั่วโมงเป็นนักบินบังคับบัญชา เขาบินได้ 11.8 ชั่วโมงใน 90 วันก่อนการบินเกิดขึ้น ซึ่งเป็นเที่ยวบินแรกของเขานับตั้งแต่วันที่ 27 มิถุนายน พ.ศ. 2022 นักบินทำการบินครั้งสุดท้ายกับเครื่องบินเซสนา 172 เมื่อวันที่ 24 เมษายน พ.ศ. 2022

ข้อมูลเครื่องบิน

เครื่องบิน Cessna 172P เป็นเครื่องบินโมโนเพลนโลหะล้วนแบบเครื่องยนต์เดียว ปีกสูง ติดตั้งเครื่องยนต์ Avco Lycoming O-320-D2J แบบคาร์บูเรเตอร์ ใบพัดโลหะล้วนของ McCauley แบบ 2 ใบพัด ระยะพิทช์คงที่ และท่าจอดสามล้อแบบตายตัว เกียร์.

เครื่องบินลำดังกล่าวมีชั่วโมงบินรวมกันประมาณ 21 ชั่วโมง และนักบินเช่าอยู่

การสอบสวนเปิดเผยว่านักบินได้รายงานว่าเครื่องยนต์ทำงานอย่างหยาบบนเครื่องแมกนีโตด้านขวา 52.9 ชั่วโมงก่อนเกิดเหตุ อย่างไรก็ตาม วิศวกรซ่อมบำรุงเครื่องบินไม่สามารถแก้ไขข้อผิดพลาดซ้ำได้ในระหว่างที่เครื่องยนต์ทำงานบนพื้น และเครื่องบินก็กลับมาให้บริการได้

เครื่องบินลำดังกล่าวผ่านการตรวจสอบประจำปี รวมถึงการถอดและซ่อมแซมกระบอกสูบหมายเลข 2 และหมายเลข 3 8.3 ชั่วโมงก่อนเกิดเหตุ

เครื่องบินกำลังดำเนินการภายใต้ข้อจำกัดด้านน้ำหนักและความสมดุล

ข้อมูลอุตุนิยมวิทยา

สถานีสภาพอากาศของแคนาดาที่ CAT4 บันทึกข้อมูลสภาพอากาศรายชั่วโมง ข้อมูลที่บันทึกไว้ในปี 2000 ระบุสิ่งต่อไปนี้:

• ลมจาก 300° จริง (T) ที่ 7 นอต
• อุณหภูมิ 23.5 °C จุดน้ำค้าง 12.4 °C
• ความชื้นสัมพัทธ์ 50%

รายงานอุตุนิยมวิทยาประจำวันของสนามบิน (METAR) สำหรับสนามบินนาไนโม (CYCD) BC ซึ่งอยู่ห่างจากที่เกิดเหตุไปทางตะวันออกเฉียงใต้ 26 ไมล์ทะเล ระบุสภาพอากาศต่อไปนี้ในปี 2000:

• ลมจาก 330°T แปรผันถึง 030°T ที่ 3 นอต
• ทัศนวิสัย 30 กม
• เพดานหักที่ 25 ฟุต AGL
• อุณหภูมิ 27 °C จุดน้ำค้าง 11 °C
• ความสูงหนาแน่น 1400 ฟุต

ข้อมูลสนามบิน

CAT4 มีพื้นผิวทางวิ่ง 1 ทาง (ทางวิ่ง 11/29) ซึ่งยาว 3564 ฟุต และมีธรณีประตูที่เลื่อนออกไป 485 ฟุตและ 200 ฟุตตามลำดับ มุมตัวบ่งชี้เส้นทางเข้าใกล้ความแม่นยำแบบย่อ (APAPI) ตั้งไว้ที่ 4.5° สำหรับปลายทั้งสองด้านของทางวิ่ง

พื้นที่ เที่ยวบินเสริมของแคนาดา รายการสำหรับ CAT4 รวมถึงคำเตือนแจ้งให้นักบินทราบว่าต้นไม้สูง 100 ฟุตอยู่ห่างจากเกณฑ์ของรันเวย์ 3000 ประมาณ 29 ฟุต

ข้อมูลซากปรักหักพังและผลกระทบ

พบเครื่องบินลำนี้อยู่ห่างจากจุดสิ้นสุดของรันเวย์ 1880 ประมาณ 11 ฟุต ที่ขอบสนามของเกษตรกรเอกชน ซึ่งอยู่ต่ำกว่าระดับรันเวย์ประมาณ 100 ฟุต (รูปที่ 2)

ในขั้นต้นเครื่องบินติดต่อกับต้นไม้ที่ความสูงประมาณ 22 ฟุต AGL มันมาหยุดอยู่บนฝั่งลาดเอียงไปทางทิศตะวันตก-ตะวันตกเฉียงใต้ โดยทำมุม 62° ในคูน้ำที่มีน้ำลึกประมาณ 12 ถึง 24 นิ้ว

ลำตัวด้านหน้าผิดรูปอย่างมากจากแรงกระแทก และฐานเครื่องยนต์ 3 ใน 4 ชิ้นถูกตัดขาด ส่วนที่เหลือของเครื่องบินส่วนใหญ่ไม่บุบสลาย อย่างไรก็ตาม สตรัทปีกขวาแยกออกจากลำตัวและล้อเลื่อนด้านขวาหมุน 180° พบว่าลิ้นปีกทั้งสองข้างหดกลับ ใบพัดถูกฝังอยู่ในคูน้ำโดยใบพัด 1 ใบโค้งงอท้ายเรืออย่างมาก และใบพัดที่สองไม่เสียหาย ความเสียหายประเภทนี้สอดคล้องกับการที่เครื่องยนต์มีกำลังต่ำหรือไม่ทำงานเมื่อมีแรงกระแทก ยืนยันความต่อเนื่องของการบินและการควบคุมเครื่องยนต์

ผู้เผชิญเหตุคนแรกสังเกตว่าในขั้นต้นเชื้อเพลิงรั่วจากปีกขวา ผู้ตรวจสอบของ TSB พบเชื้อเพลิงประมาณ 4.5 แกลลอนของสหรัฐฯ ที่ยังคงอยู่ในเครื่องบิน และระบุว่าเชื้อเพลิงดังกล่าวเป็นเชื้อเพลิงเกรดการบิน 100LL ซึ่งสะอาดและสดใส

การตรวจเครื่องยนต์

เครื่องยนต์ถูกนำออกจากเครื่องบินเพื่อตรวจสอบอย่างละเอียดและแยกชิ้นส่วน แม้จะได้รับความเสียหายเล็กน้อยจากแรงกระแทก แต่สภาพโดยรวมของเครื่องยนต์ที่ประกอบนั้นไม่ปกติ และเพลาข้อเหวี่ยงยังหมุนได้ตามปกติ แมกนีโตได้รับการซิงโครไนซ์ซึ่งกันและกัน รอบเครื่องยนต์ถูกต้อง และหัวเทียนทั้งหมดทำงานตามปกติ คาร์บูเรเตอร์ถูกถอดประกอบโดยไม่พบข้อบกพร่อง ตัวกรองและตัวกรองจากระบบน้ำมันและเชื้อเพลิงนั้นสะอาดและไม่มีสิ่งกีดขวาง ตรวจสอบพบความผิดปกติ 2 ข้อ คือ

• แม๊กขวายิงต่ำกว่า 1800 รอบต่อนาทีเป็นระยะๆ
• บ่อน้ำมันประกอบด้วยอนุภาคโลหะแม่เหล็กที่สำคัญ

แมกนีโตด้านขวาถูกถอดแยกชิ้นส่วน และร่องรอยการสึกหรอปรากฏชัดที่แปรงถ่าน อิเล็กโทรดของบล็อกดิสทริบิวเตอร์ และจุดสัมผัส นอกจากนี้ยังพบว่าขั้วทองเหลืองตรงกลางพบหลวมบนเพลาเหล็กตรงกลาง ข้อต่ออิมพัลส์ทำงานตามปกติ ไม่น่าเป็นไปได้ที่การยิงแมกนีโตเป็นระยะๆ จะทำให้การทำงานของเครื่องยนต์ลดลงอย่างมาก

อนุภาคโลหะที่พบในอ่างน้ำมันเครื่องไม่ได้มาจากความล้มเหลวหรือไม่มีส่วนประกอบภายในเครื่องยนต์ ไม่มีสัญญาณว่าอนุภาคก่อให้เกิดความเสียหายรองต่อส่วนประกอบภายในเครื่องยนต์หรือขัดขวางการทำงานของเครื่องยนต์

ด้านการเอาตัวรอด

ในเหตุการณ์นี้ เครื่องบินยังคงตั้งตรงและลำตัวเครื่องบินยังคงรักษาพื้นที่ว่างสำหรับนักบิน

ที่นั่งด้านหน้าของเครื่องบินทั้ง XNUMX ลำนั้นติดตั้งเข็มขัดนิรภัยซึ่งประกอบด้วยเข็มขัดนิรภัยและสายรัดไหล่ ผู้เผชิญเหตุคนแรกพบว่าที่นั่งของนักบิน (ด้านซ้าย) ถูกยึดไว้กับพื้น และนักบินถูกรัดด้วยเข็มขัดนิรภัยเท่านั้น จากการตรวจสอบเพิ่มเติม การสืบสวนพบว่าสายรัดไหล่ถูกยึดเข้ากับหัวเข็มขัดคาดเอว แต่การเย็บสายรัดสายรัดที่ฐานยึดท้ายเรือล้มเหลว เป็นผลให้สายรัดสายรัดไหล่ดึงผ่านตัวยึดระหว่างลำดับการกระแทก

ให้สอดคล้องกับ ข้อบังคับการบินของแคนาดา, เข็มขัดนิรภัยจะได้รับการตรวจสอบทุกๆ 12 เดือน “สำหรับสภาพที่ไม่ดี, การหลุดลุ่ย และข้อบกพร่องอื่นๆ ที่ชัดเจน” เข็มขัดนิรภัยของเครื่องบินที่เกิดเหตุได้รับการตรวจสอบ 10 วันก่อนเกิดเหตุ ในระหว่างการตรวจสอบประจำปีของเครื่องบิน ไม่มีการจำกัดอายุการใช้งานสำหรับเข็มขัดนิรภัยที่ติดตั้งบนเครื่องบินที่เกิดเหตุ

พื้นที่ ข้อบังคับการบินของแคนาดา ยังกำหนดให้ “แต่ละส่วนของชุดเข็มขัดนิรภัยต้องทำเครื่องหมายไว้อย่างถาวรและอ่านได้ชัดเจน” เข็มขัดนิรภัยบนตักของเครื่องบินแต่ละลำมีป้ายติดไว้ซึ่งรวมถึงพิกัดความแข็งแรงของสายพาน อย่างไรก็ตามสายรัดไหล่ไม่มีป้ายกำกับ

ไอซิ่งคาร์บูเรเตอร์

คู่มือปฏิบัติการนักบิน Cessna 172P (POH) ระบุว่าน้ำแข็งของคาร์บูเรเตอร์อาจส่งผลให้ "[a] การสูญเสีย RPM ทีละน้อยและความขรุขระของเครื่องยนต์ในที่สุด" เพื่อป้องกันไอซิ่งของคาร์บูเรเตอร์ POH ได้รวมการใช้ความร้อนของคาร์บูเรเตอร์ในรายการตรวจสอบต่างๆ ในส่วนขั้นตอนปกติของ POH ความร้อนของคาร์บูเรเตอร์จะรวมอยู่ในรายการตรวจสอบทั้งตอนลงและก่อนลงจอด ในส่วนขั้นตอนฉุกเฉินของ POH จะรวมอยู่ในรายการตรวจสอบเครื่องยนต์ขัดข้องระหว่างเที่ยวบิน ในช่วงที่เกิดการบิน ความร้อนของคาร์บูเรเตอร์อยู่ในตำแหน่งปิด

พื้นที่ คู่มือการขนส่งข้อมูลการบินแคนาดา ให้วัสดุคำแนะนำและแผนภูมิอ้างอิงสำหรับสภาพอากาศที่สามารถกระตุ้นให้คาร์บูเรเตอร์ไอซิ่ง (รูปที่ 3) การก่อตัวของน้ำแข็งคาร์บูเรเตอร์สามารถเกิดขึ้นได้ที่การตั้งค่ากำลังเครื่องยนต์ทั้งหมด และอาจแตกต่างกันไปตามการติดตั้งเครื่องยนต์เฉพาะ

จากสภาพอากาศที่บันทึกได้ใกล้เคียงกับเวลาที่เกิดเหตุที่ CAT4 มากที่สุด น้ำแข็งเกาะคาร์บูเรเตอร์ถูกจัดผังเป็นน้ำแข็งปานกลางระหว่างกำลังล่องเรือ และน้ำแข็งเกาะรุนแรงระหว่างกำลังลง

ผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม

คูน้ำที่เต็มไปด้วยน้ำที่เครื่องบินมาจอดเป็นส่วนหนึ่งของต้นน้ำ French Creek ที่อยู่ใกล้เคียง หลังจากการปล่อยน้ำมันและเชื้อเพลิงออกจากเครื่องบิน พื้นที่ดังกล่าวได้รับการฟื้นฟูด้านสิ่งแวดล้อมอย่างกว้างขวาง ซึ่งรวมถึงการกำจัดน้ำและดินที่ปนเปื้อน

รายงานห้องปฏิบัติการ TSB

TSB เสร็จสิ้นรายงานห้องปฏิบัติการต่อไปนี้เพื่อสนับสนุนการสอบสวนนี้:

• LP065/2022 – การกู้คืน NVM – iPad

ข้อความความปลอดภัย

ตามเงื่อนไข ณ เวลาที่เกิดเหตุการณ์ มีความเป็นไปได้ที่คาร์บูเรเตอร์จะกลายเป็นน้ำแข็งอย่างรุนแรงขณะกำลังลง แม้ว่าการสืบสวนไม่สามารถระบุได้ว่าคาร์บูเรเตอร์ไอซิ่งเป็นปัจจัยในเหตุการณ์นี้หรือไม่ แต่นักบินควรได้รับการเตือนว่าคาร์บูเรเตอร์ไอซิ่งสามารถเกิดขึ้นได้แม้ในอุณหภูมิที่ร้อนจัด นักบินควรปฏิบัติตามคำแนะนำใน POH ของเครื่องบินเกี่ยวกับการใช้ความร้อนของคาร์บูเรเตอร์

รายงานนี้สรุปการสอบสวนของคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งของแคนาดาเกี่ยวกับเหตุการณ์นี้ คณะกรรมการอนุญาตให้เผยแพร่รายงานนี้เมื่อวันที่ 08 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2023 และเผยแพร่อย่างเป็นทางการเมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2023

• เนื้อหาที่ขับเคลื่อนด้วย SEO และการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ รับการขยายวันนี้
• เพลโตบล็อคเชน Web3 Metaverse ข่าวกรอง ขยายความรู้. เข้าถึงได้ที่นี่.
• ที่มา: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/