เครื่องบินแควนตัสเชื้อเพลิงหมดลงจอดใน 'เมฆต่ำมาก'

แม้จะลงจอดอย่างปลอดภัย แต่การสอบสวนพบว่าการควบคุมการจราจรทางอากาศใช้เวลา 15 นาทีในการพยากรณ์อากาศสำหรับสนามบินอื่นที่จะลงจอด ซึ่งเป็นความล่าช้าที่สำคัญที่ทำให้ไม่สามารถเปลี่ยนเส้นทางได้

ขณะเข้าใกล้ นักบินกล่าวว่าเขาเชื่อว่าเขาเห็นกลุ่มเมฆบางส่วนที่ความสูงเพียง 250-300 ฟุตเหนือระดับพื้นดิน หรือประมาณความสูงของหอคอยซิดนีย์อันเป็นสัญลักษณ์ของรัฐนิวเซาท์เวลส์

ดร. Stuart Godley ผู้อำนวยการด้านความปลอดภัยในการขนส่งของ ATSB กล่าวว่าเหตุการณ์ดังกล่าวเน้นย้ำถึงความสำคัญสำหรับผู้ปฏิบัติงานทุกรายในการพิจารณาว่าจะมีการจัดการสภาพอากาศที่ไม่คาดฝันอย่างไร

“นี่เพื่อให้กิจกรรมการประกันความปลอดภัยสามารถตรวจสอบว่ามีการจัดการที่มีประสิทธิภาพเพียงใด และให้ข้อเสนอแนะสำหรับการตรวจสอบการจัดการ” เขากล่าว

รายละเอียดการสืบสวนทั้งหมดระบุว่า VH-NHV ซึ่งดำเนินการโดย Network Aviation ในเครือของ Qantas Group กำลังดำเนินการเที่ยวบินโดยสารตามกำหนดเวลาจากเมืองหลวงของรัฐวอชิงตันในวันที่ 22 พฤศจิกายน 2021 เมื่อพบเมฆต่ำ

ดร. ก็อดลีย์กล่าวว่า "หลังจากเสร็จสิ้นการเข้าใกล้สองครั้งที่ Paraburdoo ลูกเรือสูญเสียความมั่นใจในการพยากรณ์อากาศของแผนการบินของพวกเขาและไม่เต็มใจที่จะพยายามเปลี่ยนเส้นทางไปยังสนามบินอื่นโดยไม่มีข้อมูลสภาพอากาศปัจจุบันสำหรับทางเลือกอื่น" ดร. ก็อดลีย์กล่าว

ลูกเรือทำการบินด้วยวิธี RNAV GNSS ไปยังทางวิ่ง 24 ของ Paraburdoo ซึ่งกำหนดให้ลูกเรือมองเห็นทางวิ่ง - ระดับความสูงต่ำสุดหรือ MDA - ที่ความสูงเหนือสนามบินไม่น้อยกว่า 584 ฟุต

รายงานการสืบสวนระบุรายละเอียดว่า 25 วินาทีหลังจากเครื่องบินร่อนลงผ่านมินิมา ระบบขับเคลื่อนอัตโนมัติก็ถูกตัดการเชื่อมต่อ และการตรวจสอบของนักบินก็ประกาศว่าพวกเขาเห็นรันเวย์แล้วและพวกเขาอยู่ในโปรไฟล์ ในขั้นตอนนี้ เครื่องบินอยู่เหนือระดับพื้นดิน 293 ฟุต และต่ำกว่าระดับต่ำสุด/MDA 291 ฟุต

ข้อมูลเครื่องบันทึกข้อมูลการบินระบุโปรไฟล์การร่อนลงมาอย่างมั่นคงเมื่อเข้าใกล้และการเปลี่ยนทิศทางสูงสุด 5° ระหว่างการปลดนักบินอัตโนมัติและการลงจอด

“สภาพอากาศจริงที่ลูกเรือพบที่ Paraburdoo นั้นต่ำกว่าระดับขั้นต่ำในการลงจอดและแย่ลงอย่างต่อเนื่อง ฐานเมฆที่ Paraburdoo เป็นเรื่องยากสำหรับสำนักอุตุนิยมวิทยาในการคาดการณ์ เนื่องจากการตรวจจับเมฆระดับต่ำด้วยภาพถ่ายดาวเทียมถูกบดบังโดยเมฆระดับสูง” ดร. ก็อดลีย์กล่าว

หลังจากพลาดการเข้าใกล้ครั้งที่สอง ลูกเรือพยายามขอข้อมูลจากศูนย์ควบคุมการจราจรทางอากาศเพื่อคาดการณ์สนามบินนิวแมนที่ปรับปรุงใหม่สำหรับการเบี่ยงเบนที่เป็นไปได้ที่นั่น

“อย่างไรก็ตาม ลูกเรือไม่ได้แสดงความเร่งด่วนใด ๆ เมื่อทำการร้องขอนี้ ซึ่งเมื่อรวมกับภาระงานการควบคุมการจราจรทางอากาศในขณะนั้น ส่งผลให้มีความล่าช้า 15 นาทีก่อนที่จะมีการอัปเดต เมื่อถึงเวลานั้น มันไม่มีความจำเป็นอีกต่อไปเนื่องจากเครื่องบินไม่มีเชื้อเพลิงเหลือเพียงพอที่จะเปลี่ยนเส้นทางไปยังนิวแมนอีกต่อไป”

การสอบสวนระบุว่าลูกเรือไม่มีวิธีอื่นในการรับการพยากรณ์อากาศที่อัปเดตสำหรับทางเลือกอื่นที่เป็นไปได้นอกเหนือจากการติดต่อควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากเครื่องบินไม่ได้ติดตั้งระบบส่งข้อความดาต้าลิงค์ดิจิทัล ACARS ที่ใช้งานได้ และเครื่องบินอยู่นอกระยะของ AERIS ที่ใกล้ที่สุด บริการข้อมูลระหว่างเส้นทางโดยอัตโนมัติ (ซึ่งกระจายข้อมูลสภาพอากาศช่วงต่างๆ จากเครือข่ายเครื่องส่งสัญญาณ VHF)

ในขณะเดียวกัน มีสถานีตรวจอากาศอัตโนมัติที่ Paraburdoo แต่ไม่มีวิธีการตรวจจับปริมาณความชื้นในชั้นบรรยากาศเหนือพื้นผิว

“สิ่งนี้เพิ่มความเสี่ยงที่เมฆต่ำด้านล่างเครื่องมือเข้าใกล้จุดต่ำสุดอาจไม่สามารถคาดการณ์ได้”

นอกเหนือจากขั้นตอนที่จำกัดจำนวนการเข้าใกล้ที่พลาดเพียงสองวิธีแล้ว Network Aviation ไม่ได้ให้คำแนะนำขั้นตอนการตัดสินใจแบบพลิกผันแก่ลูกเรือเมื่อเผชิญกับสภาพอากาศที่ไม่คาดฝันที่ปลายทาง การสืบสวนพบ

นอกจากนี้ ผู้ปฏิบัติงานไม่ได้รวมภัยคุกคามจากสภาพอากาศที่ไม่คาดฝันต่ำกว่าจุดต่ำสุดในการลงจอดในเที่ยวบินที่ควบคุมของพวกเขาในการประเมินความเสี่ยงของภูมิประเทศ สิ่งนี้เพิ่มความเสี่ยงที่การควบคุมที่จำเป็นในการจัดการภัยคุกคามนี้จะไม่ได้รับการพัฒนา ตรวจสอบ และทบทวนในระดับการจัดการ

“ATSB รับทราบและยินดีที่ตั้งแต่เหตุการณ์เกิดขึ้น Network Aviation ได้ดำเนินการด้านความปลอดภัยเชิงรุกหลายอย่างเพื่อตอบสนองต่อประเด็นด้านความปลอดภัยที่ระบุในการสอบสวน” ดร. Godley กล่าว

สิ่งเหล่านี้รวมถึงการแนะนำเครื่องมือการตัดสินใจที่หลากหลายสำหรับลูกเรือบนเที่ยวบิน F100 เช่น การแก้ไขแผนการบินของพวกเขาเพื่อรวมส่วน 'บทสรุปทางเลือก' สำหรับทุกเที่ยวบิน และการเปิดตัวคู่มือขั้นตอนของบริษัท F100 พร้อมการคำนวณการโอนย้ายมาตรฐานที่เติมข้อมูลไว้ล่วงหน้าสำหรับปลายทาง F100

นอกจากนี้ ผู้ปฏิบัติงานยังได้ปรับปรุงเที่ยวบินที่ควบคุมของตนให้เป็นการประเมินความเสี่ยงด้านภูมิประเทศเพื่อตรวจจับภัยคุกคามจากสภาพอากาศที่ไม่เอื้ออำนวย