เอดมันตัน อัลเบอร์ตา 29 มีนาคม 2023 — ในรายงานการสอบสวน (A21W0090) ที่เผยแพร่ในวันนี้ คณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งของแคนาดา (TSB) เน้นย้ำถึงความสำคัญของการใช้มาตรการที่เหมาะสมเมื่อเผชิญกับแนวทางที่ไม่มั่นคง และการดูแลสิ่งของในห้องโดยสารให้ปลอดภัย

เมื่อวันที่ 10 ตุลาคม 2021 Daher TBM700 N ที่จดทะเบียนส่วนตัวได้ดำเนินการบินตามกฎการบินจากสนามบินเวอร์นอน บริติชโคลัมเบีย ไปยังสนามบินเวสต์ล็อค แอโรโดรม อัลเบอร์ตา โดยแวะที่สนามบินคาลการี/สปริงแบงก์ รัฐอัลเบอร์ตา เพื่อรับผู้โดยสาร

ในขณะเกิดเหตุ มีนักบิน XNUMX คน และผู้โดยสาร XNUMX คนอยู่บนเครื่อง หลังจากการมองเห็นที่ไม่มั่นคงที่สนามบินเวสต์ล็อค เครื่องบินก็เด้งกลับ และนักบินก็เริ่มบินไปรอบๆ ในระหว่างการใช้กำลังเครื่องยนต์ เครื่องบินก็กลิ้งไปทางซ้าย ชนรันเวย์กลับด้าน และหยุดนิ่งทางด้านทิศใต้ของรันเวย์

การสืบสวนระบุถึงปัญหาในการดำเนินการตามแนวทาง การลงจอด และการหลีกเลี่ยง ซึ่งเป็นสาเหตุและปัจจัยที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นอกจากนี้ยังระบุด้วยว่าผู้โดยสารไม่ได้รับการบรรยายสรุปด้านความปลอดภัยก่อนออกเดินทางหรือก่อนเครื่องลง และสิ่งของหลายชิ้นในห้องโดยสารไม่ปลอดภัย ในขณะที่ผู้โดยสารทุกคนสวมสายรัดไหล่ มีเพียงคนเดียวเท่านั้นที่สวมสายรัดไหล่ที่มีอยู่ ส่งผลให้ผู้โดยสารหนึ่งรายได้รับบาดเจ็บสาหัสเนื่องจากลำตัวช่วงบนที่ไม่ถูกควบคุมและสิ่งของที่หลวมๆ ที่ถูกโยนไปมาในห้องโดยสารระหว่างเกิดอุบัติเหตุ นักบินยังสวมแค่เข็มขัดคาดหน้าตักเท่านั้น แต่ไม่มีสายรัดไหล่ที่มีถุงลมนิรภัยมาให้ เป็นผลให้เขาได้รับบาดเจ็บสาหัส

ดู หน้าสอบสวน สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม

พื้นที่ TSB เป็นหน่วยงานอิสระที่ตรวจสอบเหตุการณ์การขนส่งทางอากาศ ทางทะเล ระบบท่อ และการขนส่งทางราง เป้าหมายเดียวคือความก้าวหน้าด้านความปลอดภัยในการขนส่ง ไม่ใช่หน้าที่ของคณะกรรมการที่จะกำหนดความผิดหรือกำหนดความรับผิดทางแพ่งหรือทางอาญา.

รายงานการสอบสวนความปลอดภัยการขนส่งทางอากาศ A21W0090

สูญเสียการควบคุมขณะลงจอด
ลงทะเบียนเป็นการส่วนตัว
Daher TBM700 N (TBM 910), C-FFYM
สนามบิน Westlock, อัลเบอร์ตา
10 ตุลาคม 2021

สรุป

เมื่อวันที่ 10 ตุลาคม 2021 Daher TBM700 N ที่จดทะเบียนโดยเอกชน (ทะเบียน C-FFYM หมายเลขซีเรียล 1190) ได้ทำการบินตามกฎการบินจากสนามบินเวอร์นอน บริติชโคลัมเบีย ไปยังสนามบินเวสต์ล็อค แอโรโดรม รัฐอัลเบอร์ตา โดยจอดที่สนามบินคาลการี/สปริงแบงก์ อัลเบอร์ตา เพื่อรับผู้โดยสาร หลังจากนั้น นักบิน 1 คน และผู้โดยสาร 3 คน บนเครื่อง เมื่อเวลา 1102:26 น. ตามเวลามาตรฐานภูเขา ขณะที่เครื่องบินกำลังลงจอดบนรันเวย์ 28 ที่สนามบินเวสต์ล็อค เครื่องบินก็กระดอนและนักบินเริ่มบินไปรอบๆ ในระหว่างที่เครื่องยนต์ใช้ขับเคลื่อนไปรอบๆ เครื่องบินก็กลิ้งไปทางซ้าย ชนรันเวย์กลับด้าน และหยุดนิ่งทางด้านทิศใต้ของรันเวย์

ผู้โดยสารทั้ง 3 รายออกจากเครื่องบินผ่านทางประตูห้องโดยสารหลักโดยได้รับความช่วยเหลือจากบุคคลที่อยู่ใกล้เคียง ผู้โดยสารรายหนึ่งได้รับบาดเจ็บสาหัส ส่วนอีก 2 รายได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย นักบินที่ได้รับบาดเจ็บสาหัสถูกขังอยู่ในห้องนักบินประมาณ 2 ชั่วโมง ก่อนที่เจ้าหน้าที่เผชิญเหตุคนแรกจะสามารถช่วยเหลือเขาจากซากเครื่องบินได้อย่างปลอดภัย ระบบดาวเทียมค้นหาและกู้ภัยรับสัญญาณเครื่องระบุตำแหน่งฉุกเฉินได้ เครื่องบินได้รับความเสียหายอย่างมาก และไม่มีเหตุเพลิงไหม้หลังการชน

1.0 ข้อมูลข้อเท็จจริง

1.1 ประวัติการบิน

เมื่อวันที่ 10 ตุลาคม พ.ศ. 2021 เครื่องบิน Daher TBM700 N (TBM 910) ที่จดทะเบียนโดยเอกชนได้ดำเนินการบินโดยใช้กฎการบินด้วยเครื่องมือ (IFR) จากสนามบินเวอร์นอน (CYVK) บริติชโคลัมเบีย จุดหมายปลายทางที่วางแผนไว้คือสนามบินเอดมันตัน/วิลเนิฟ (CZVL) รัฐแอลเบอร์ตา โดยแวะจอดระหว่างทางช่วงสั้นๆ ที่สนามบินคาลการี/สปริงแบงก์ (CYBW) รัฐแอลเบอร์ตา นักบินและผู้โดยสาร 1 คนขึ้นเครื่องในช่วงแรกของเที่ยวบิน และมีผู้โดยสารเพิ่มเติม 2 คนขึ้นเครื่องที่ CYBW

ระหว่างการแวะพักที่ CYBW เครื่องบินจอดที่ส่วนท้ายของทางขับที่ไม่มีการควบคุมเพื่อรับผู้โดยสาร 2 คน นักบินยังคงอยู่ในห้องนักบินโดยที่เครื่องยนต์ทำงานและใบพัดหมุน เนื่องจากเครื่องบินอยู่บนทางขับที่ไม่มีการควบคุม จึงไม่มีการดูแลความปลอดภัยของทางลาดหรือเจ้าหน้าที่ควบคุม ไม่มีข้อบังคับใดที่ห้ามไม่ให้บรรทุกเครื่องบินในลักษณะนี้

ผู้โดยสารทั้ง 2 คนเดินเข้ามาใกล้เครื่องบินและเปิดประตูห้องโดยสารหลัก พวกเขาขนจักรยานลงก่อนขึ้นเครื่องบิน จากนั้นจึงบรรทุกสัมภาระลงในห้องโดยสารเป็นหลัก สัมภาระไม่ได้รับการรักษาความปลอดภัย

จากนั้น นักบินจึงโทรศัพท์หาสมาชิกในครอบครัวเพื่อรายงานว่าเขาและผู้โดยสารจะมาถึงภายในหนึ่งชั่วโมง ผู้โดยสารหนึ่งใน 3 คนนั่งอยู่ในห้องโดยสารตรงกลาง โดยหันหน้าไปทางด้านหลังทางด้านขวาของเครื่องบิน และยึดเฉพาะเข็มขัดนิรภัยเท่านั้น ผู้โดยสารหนึ่งรายนั่งอยู่ในห้องโดยสารด้านท้ายเครื่องบิน โดยหันหน้าไปทางด้านหน้าทางด้านซ้ายของเครื่องบิน ข้างประตูห้องโดยสารหลัก ผู้โดยสารรายนี้ยึดทั้งเข็มขัดสำหรับตักและสายรัดไหล่ ผู้โดยสารคนที่สามนั่งอยู่ในห้องโดยสารส่วนท้ายของห้องโดยสารซึ่งหันหน้าไปทางด้านหน้าทางด้านขวาของเครื่องบิน และคาดไว้เพียงเข็มขัดนิรภัยเท่านั้น

ผู้โดยสารมักบินร่วมกับนักบินบนเครื่องบินที่เกิดเหตุการณ์ดังกล่าว และคุ้นเคยกับการขึ้นเครื่องบิน การใช้งานและล็อคประตูห้องโดยสารหลัก การจัดเก็บสัมภาระ และการรัดสายรัดนิรภัย

เครื่องบินลำดังกล่าวออกจาก CYBW เวลา 1013 ตามแผนการบิน IFR และเดินทางต่อไปยัง CZVL ที่ความสูง 16 ฟุตเหนือระดับน้ำทะเล (ASL)

สามสิบนาทีหลังจากการบินในช่วงนี้ นักบินขอให้แก้ไขจุดหมายปลายทางที่วางแผนการบินจาก CZVL เป็นสนามบินเวสต์ล็อค (CES4) อัลเบอร์ตา เนื่องจากสภาพอากาศ ณ ตำแหน่งนั้นตรงตามสภาพทางอุตุนิยมวิทยาที่มองเห็นได้ ซึ่งจะทำให้มองเห็นกฎการบินได้ ( แนวทาง VFR) ณ เวลาที่เกิดเหตุ CES4 ไม่มีขั้นตอนการใช้เครื่องมือใดๆ ตัวควบคุมเทอร์มินัล Edmonton อนุมัติการเปลี่ยนแปลง และการบินก็เคลียร์เพื่อดำเนินการต่อด้วยสายตา ตรงไปยัง CES4

เครื่องบินเข้าใกล้งาน CES4 จากทางใต้ (รูปที่ 1) และเมื่อเวลา 1059:40 น. เครื่องบินได้ข้ามเหนือสนามกลางของสนามบินที่ความสูงประมาณ 1250 ฟุตเหนือระดับพื้นดิน (AGL) และ 126 นอตที่ระบุความเร็วของเครื่องบิน (KIAS) กำหนดค่าด้วยอุปกรณ์ลงจอด ขยายออกและลิ้นปีกนกตั้งไว้ที่ตำแหน่งนำออก (10°) จากนั้นเครื่องบินก็เอียงไปทางขวาเพื่อเข้าร่วมขากลางลมด้านล่าง

อ่านเพิ่มเติม…

• เนื้อหาที่ขับเคลื่อนด้วย SEO และการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ รับการขยายวันนี้
• เพลโตบล็อคเชน Web3 Metaverse ข่าวกรอง ขยายความรู้. เข้าถึงได้ที่นี่.
• ที่มา: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/03/29/unstable-approach-led-to-2021-aircraft-accident-in-westlock-alberta/