Araştırma raporu: 2022, Britanya Kolumbiyası'ndaki Qualicum Beach Havalimanı'nda arazi ile çarpışma

Richmond, Britanya Kolumbiyası, 16 Şubat 2023 —Bugün, Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulu (TSB) soruşturma raporunu yayınladı (A22P0061) 24 Temmuz 2022'de Britanya Kolumbiyası'ndaki Qualicum Beach Havaalanı'nda özel olarak kayıtlı bir Cessna 172P uçağının arazisiyle çarpışmasına neden oldu.

TSB, sınırlı kapsamlı bir 4. sınıf soruşturma potansiyel güvenlik sorunları hakkında daha fazla farkındalık yaratarak ulaşım güvenliğini ilerletmek için bu olaya Bkz. Oluşum Sınıflandırması Politikası daha fazla bilgi için.

---

The TSB hava, deniz, boru hattı ve demiryolu taşımacılığı olaylarını araştıran bağımsız bir kurumdur. Tek amacı ulaşım güvenliğinin ilerletilmesidir. Kusur tayin etmek veya hukuki veya cezai sorumluluk belirlemek Kurulun görevi değildir..

Arazi ile çarpışma
özel kayıtlı
Cessna 172P, C-GGSN
Qualicum Beach Havaalanı, Britanya Kolumbiyası
24 Temmuz 2022

uçuş tarihi

24 Temmuz 2022'de, özel tescilli Cessna 172P uçağı (kayıt C-GGSN, seri numarası 17274207), Britanya Kolumbiyası'ndaki Victoria Uluslararası Havalimanı'ndan (CYYJ), Britanya Kolumbiyası'ndan (BC) Qualicum Beach Havalimanı'na (CAT4) eğlence amaçlı görsel uçuş kuralları uçuşu gerçekleştiriyordu. , M.Ö. Uçuştan önce CYYJ'deki uçağa 18 ABD galonu 100LL havacılık sınıfı yakıt eklendi, ardından toplam 30 ABD galonu yakıt uçağa eklendi.

Yaklaşık 1857'de, pilot etrafta dolaşıp incelemeyi ve hızlanma kontrollerini gerçekleştirdikten sonra uçak, yalnızca pilotla birlikte CYYJ'den ayrıldı. Uçak, yaklaşık 2300 dakika boyunca yer seviyesinden (AGL) 2500 ila 27 feet yüksekte seyir yüksekliğinde uçtu. Güneydoğudan CAT4'e yaklaşma sırasında pilot, önce 2000 fit AGL'ye, ardından 1300 fit AGL'ye azaltılmış güçte bir iniş gerçekleştirdi. Uçak 1300 feet AGL'de dengeye geldikten kısa bir süre sonra pilot gazı artırdı ve motor teklemeye başladı ve hızı yaklaşık 2300 rpm'den 1200 rpm'ye düştü. Pilot gazı daha da artırdı ancak motor tepki vermedi. Uçuş süresince motor yakıt karışımı tam zengin olarak ayarlandı ve karbüratör ısısı hiçbir zaman uygulanmadı.

Pilot, Pist 29'un rüzgar yönündeki etabına katılmak için manevra yapıyordu, ancak Pist 11'e acil iniş yapmayı tercih etti ve havaalanının zorunlu frekansına ilişkin niyetini açıkladı. Pilot sola dönüş başlattı, gazı azalttı, tam flaplar ekledi ve dik bir inişle ileri kaymaya girdi. 1938:28'de, uçak, Taksi Yolu C'nin ötesindeki 11. Pist yüzeyiyle kısa bir süre temas etti (bu noktada 1850 feet'ten daha az pist kalmıştı) ve tekrar havaya uçtu. Pilot pas geçmeyi başlattı ve gazı tam güce yükseltti, flapları kaldırdı ve uçak tırmanışa girdi. İlk inişten yaklaşık 19 saniye sonra pilot, ağaçlarla kaplı, aşağı eğimli araziye ulaşmadan hemen önce dik bir sağa dönüş başlattı ve uçak, sağa yatış ve burun aşağı konumda hızlı bir alçalmaya başladı. Pilot, havaalanının zorunlu frekansında MAYDAY ilan etti ve uçak, bir çiftçinin tarlasının kenarındaki ağaçlara çarptı (Şekil 1).

406 MHz acil durum yer belirleme vericisi etkinleştirildi ve kısa süre sonra yerel acil durum hizmetleri olay yerine ulaştı. Pilot ağır yaralanarak hava ambulansıyla hastaneye kaldırıldı. Uçak büyük ölçüde hasar gördü.

Pilot bilgisi

Pilot, 13 Mart 2022 tarihinde verilmiş ticari uçak pilot lisansına ve geçerli bir Kategori 1 sağlık sertifikasına sahipti.

Pilot, 289.7 saati sorumlu pilot olarak olmak üzere toplam 116.2 uçuş saati biriktirmişti. 11.8 Haziran 90'den bu yana ilk uçuşu olan uçuştan önceki 27 gün içinde 2022 saat uçmuştu. Pilot, en son 172 Nisan 24'de Cessna 2022 uçağını uçurmuştu.

Uçak bilgileri

Cessna 172P uçağı, karbüratörlü Avco Lycoming O-320-D2J motor, McCauley tamamen metal, 2 kanatlı, sabit hatveli pervane ve sabit üç tekerlekli iniş yeri ile donatılmış, tek motorlu, yüksek kanatlı, tamamı metal bir tek kanatlı uçaktır. vites.

Meydana gelen uçak yaklaşık 21 toplam uçuş süresi saatini biriktirmişti ve pilot tarafından kiralanıyordu.

Soruşturma, bir pilotun, olaydan 52.9 saat önce sağ manyetoda kaba çalışan bir motor bildirdiğini ortaya çıkardı. Ancak, bir uçak bakım mühendisi, motorun yerde çalıştırılması sırasında arızayı tekrarlayamadı ve uçak hizmete geri döndü.

Uçak, olaydan 2 saat önce 3 ve 8.3 numaralı silindirlerin sökülmesi ve onarılması da dahil olmak üzere yıllık bir muayeneden geçmişti.

Uçak, ağırlık ve denge sınırlamaları dahilinde çalıştırılıyordu.

Meteorolojik bilgiler

Çevre ve İklim Değişikliği Kanada'nın CAT4'teki hava durumu istasyonu saatlik hava durumu bilgilerini kaydeder. 2000 yılında kaydedilen bilgiler şunları gösteriyordu:

• Rüzgarlar 300° gerçek (T) ve 7 knot'ta
• Sıcaklık 23.5 °C, çiy noktası 12.4 °C
• Bağıl nem %50

Kaza yerinin 26 deniz mili doğu-güneydoğusunda bulunan Nanaimo Havaalanı (CYCD), BC için bir havaalanı rutin meteoroloji raporu (METAR), 2000 yılında aşağıdaki hava durumunu gösteriyordu:

• Rüzgarlar 330°T'den 030°T'ye kadar değişken, 3 knot'ta
• Görüş mesafesi 30 kara mili
• 25 feet yükseklikte kırık tavan
• Sıcaklık 27 °C, çiy noktası 11 °C
• Yoğunluk yüksekliği 1400 feet

havaalanı bilgileri

CAT4, 1 fit uzunluğunda ve sırasıyla 11 fit ve 29 fit kaydırılan eşiklere sahip 3564 pist yüzeyine (Pist 485/200) sahiptir. Kısaltılmış hassas yaklaşma yolu göstergesi (APAPI) açısı, pistin her iki ucu için 4.5° olarak ayarlanmıştır.

The Kanada Uçuş Eki CAT4 girişi, pilotlara 100 fit uzunluğundaki ağaçların Pist 3000 eşiğinin yaklaşık 29 fit ötesinde bulunduğunu bildiren bir uyarı notu içerir.

Enkaz ve darbe bilgileri

Uçak, Pist 1880'in sonundan yaklaşık 11 fit uzakta, özel mülkiyete ait bir çiftçi sahasının kenarında, pist yüksekliğinin yaklaşık 100 fit altında bulundu (Şekil 2).

Uçak başlangıçta yaklaşık 22 fit AGL'de ağaçlara temas etti. Yaklaşık 62 ila 12 inç derinliğindeki su dolu bir hendekte, 24° burun aşağı konumda, batı-güneybatı istikametinde eğimli kıyıda dinlenmeye geldi.

Ön gövde çarpma nedeniyle önemli ölçüde deforme oldu ve 3 motor yatağından 4'ü koptu. Uçağın geri kalanı büyük ölçüde sağlamdı; ancak sağ kanat dikmesi gövdeden ayrılmış ve sağ iniş takımı 180° dönmüştü. Her iki kanat kanadının da geri çekilmiş olduğu görüldü. Pervane, 1 kanat önemli ölçüde kıç tarafa doğru eğilmiş halde ve ikinci kanatta herhangi bir hasar oluşmadan hendeğe gömülmüştür. Bu tür hasar, motorun düşük güç üretmesi veya darbe anında çalışmaması ile tutarlıdır. Uçuş ve motor kontrollerinin devamlılığı teyit edildi.

İlk müdahale ekipleri yakıtın başlangıçta sağ kanattan sızdığını kaydetti; TSB müfettişleri, uçakta kalan yaklaşık 4.5 ABD galonu yakıtı geri aldı ve yakıtın, temiz ve parlak, 100LL havacılık sınıfı yakıt olduğunu belirtti.

Motor muayenesi

Detaylı inceleme ve söküm için motor uçaktan çıkarıldı. Küçük darbe hasarına rağmen, monte edilen motorun genel durumu dikkat çekici değildi ve krank mili normal şekilde dönüyordu. Manyetolar birbiriyle senkronizeydi, motor zamanlaması doğruydu ve tüm bujiler normal şekilde çalışıyordu. Karbüratör hiçbir arıza bulunmadan söküldü. Yağ ve yakıt sistemlerindeki filtreler ve elekler temiz ve engelsiz bulunmuştur. Muayenede 2 önemli anormallik bulundu:

• Sağ manyeto aralıklı olarak 1800 rpm'nin altında ateş ediyordu.
• Yağ karteri önemli miktarda manyetik metal parçacıkları içeriyordu.

Sağ manyeto sökülmüştü ve karbon fırça, dağıtıcı blok elektrotları ve temas noktalarında aşınma belirtileri görülüyordu. Ayrıca merkezdeki pirinç elektrodun merkezdeki çelik şaft üzerinde gevşek halde bulunduğu da kaydedildi. Darbe bağlantısı normal şekilde çalışıyordu. Manyeto'nun aralıklı olarak ateşlenmesinin motor çalışmasını önemli ölçüde olumsuz etkilemesi pek olası değildir.

Yağ karterinde bulunan metal parçacıklar, dahili motor bileşeninin arızasından veya yokluğundan kaynaklanamaz. Parçacıkların motorun iç bileşenlerinde ikincil hasara neden olduğuna veya motorun çalışmasını engellediğine dair hiçbir işaret yoktu.

Hayatta kalma yönleri

Bu olayda uçak dik kaldı ve gövde pilot için yaşanabilir bir alan sağladı.

Meydana gelen uçağın her iki ön koltuğu da kucak kemeri ve omuz kemerinden oluşan bir emniyet kemeriyle donatılmıştı. İlk müdahale ekipleri pilot koltuğunun (sol taraf) zemine sabitlendiğini ve pilotun yalnızca kucak kemeriyle sabitlendiğini gördü. Daha ayrıntılı bir incelemenin ardından, soruşturma, omuz kemerinin kucak kemeri tokasına sabitlendiğini ancak kemer kayışının dikişinin arka bağlantı braketinde başarısız olduğunu belirledi. Sonuç olarak, omuz koşum takımı, darbe dizisi sırasında braketin içinden çekildi.

Uyarınca Kanada Havacılık Yönetmelikleri, emniyet kemerleri her 12 ayda bir "kötü durum, yıpranma ve diğer görünür kusurlar açısından" incelenmelidir. Olaydan 10 gün önce, uçağın yıllık muayenesi sırasında uçağın emniyet kemerleri kontrol edildi. Olay olan uçakta takılı olan emniyet kemerlerinin herhangi bir kullanım ömrü sınırı bulunmamaktadır.

The Kanada Havacılık Yönetmelikleri ayrıca "emniyet kemeri tertibatının her bir ayrı parçasının kalıcı ve okunaklı bir şekilde işaretlenmesi gerekir." Meydana gelen uçağın kucak kemerlerinin her birinde, kemerin nominal gücünü içeren bir etiket vardı; ancak omuz askısının etiketi yoktu.

karbüratör buzlanma

Cessna 172P Pilot Çalıştırma El Kitabı (POH), karbüratör buzunun "[a] kademeli devir kaybı ve sonunda motor pürüzlülüğüne" yol açabileceğini belirtir. Karbüratörün buzlanmasını önlemek için POH, çeşitli kontrol listelerinde karbüratör ısısının uygulanmasını içerir. POH'un Normal Prosedürler bölümünde, karbüratör ısısı hem Alçalma hem de İnmeden Önce kontrol listelerine dahil edilir. POH'un Acil Durum Prosedürleri bölümünde, Uçuş Sırasında Motor Arızası kontrol listesine dahil edilmiştir. Uçuşun gerçekleştiği süre boyunca karbüratör ısısı KAPALI konumdaydı.

The Transport Canada Havacılık Bilgi Kılavuzu karbüratörün buzlanmasına neden olabilecek hava koşulları için kılavuz materyal ve referans tablosu sağlar (Şekil 3). Karbüratör buzunun oluşumu tüm motor gücü ayarlarında meydana gelebilir ve belirli motor kurulumlarına göre değişiklik gösterebilir.

CAT4'te meydana geldiği zamana en yakın kaydedilen hava koşullarına dayanarak, karbüratör buzlanması seyir gücü sırasında orta dereceli buzlanma ve iniş gücü sırasında ciddi buzlanma olarak çizelgelendi.

Çevresel etki

Uçağın durduğu su dolu hendek, komşu French Creek havzasının bir parçasıydı. Uçaktan petrol ve yakıtın salınmasının ardından bölge, kirli su ve toprağın temizlenmesini de içeren kapsamlı bir çevresel rehabilitasyona tabi tutuldu.

TSB laboratuvar raporu

TSB, bu araştırmayı desteklemek için aşağıdaki laboratuvar raporunu tamamladı:

• LP065/2022 – NVM Kurtarma – iPad

Güvenlik mesajı

Olayın meydana geldiği andaki koşullara göre, iniş gücünde ciddi karbüratör buzlanma potansiyeli mevcuttu. Soruşturmada karbüratör buzlanmasının bu olayda bir etken olup olmadığı belirlenemese de pilotlara karbüratör buzlanmasının sıcak havalarda bile meydana gelebileceği hatırlatıldı. Pilotlar, karbüratör ısısının uygulanmasıyla ilgili olarak uçaklarının POH'sindeki yönergeleri takip etmelidir.

Bu rapor, Kanada Ulaşım Güvenliği Kurulu'nun bu olayla ilgili soruşturmasını sonuçlandırıyor. Kurul, bu raporun yayımlanmasına 08 Şubat 2023 tarihinde izin verdi. Rapor, 16 Şubat 2023 tarihinde resmen yayımlandı.

• SEO Destekli İçerik ve Halkla İlişkiler Dağıtımı. Bugün Gücünüzü Artırın.
• Plato blok zinciri. Web3 Metaverse Zekası. Bilgi Güçlendirildi. Buradan Erişin.
• Kaynak: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/