Yakıtı biten Qantas uçağı 'çok alçak bulut'a indi

Güvenli inişe rağmen, soruşturma, hava trafik kontrolünün alternatif bir havaalanına iniş yapması için hava durumu tahmini sağlamasının 15 dakika sürdüğünü ortaya çıkardı - bu, yönlendirmeyi imkansız kılan çok önemli bir gecikme.

Yaklaşırken pilot, yer seviyesinden sadece 250-300 fit yükseklikte veya NSW'nin ikonik Sidney Kulesi'nin yüksekliğinde bazı bulut parçaları gördüğüne inandığını söyledi.

ATSB'nin ulaşım güvenliği direktörü Dr Stuart Godley, olayın tüm operatörlerin öngörülemeyen havanın nasıl yönetileceğini düşünmesinin önemini vurguladığını söyledi.

"Bu, emniyet güvencesi faaliyetlerinin ne kadar etkili yönetildiğini gözden geçirebilmesi ve yönetimin gözden geçirmesi için geri bildirim sağlayabilmesi içindir" dedi.

Soruşturmanın tamamı, Qantas Group'un yan kuruluşu Network Aviation tarafından işletilen VH-NHV'nin 22 Kasım 2021'de düşük bulutla karşılaştığında Batı Batı başkentinden tarifeli bir yolcu uçuşu yürüttüğünü ayrıntılarıyla anlatıyor.

Dr Godley, "Paraburdoo'da kaçırılan iki yaklaşmayı tamamlayan uçuş ekibi, uçuş planı hava durumu tahminlerine olan güvenlerini kaybetti ve alternatif için mevcut hava durumu bilgisi olmadan rotayı alternatif bir havaalanına yönlendirmeye isteksiz oldu" dedi.

Uçuş ekibi, Paraburdoo'nun 24 numaralı pistine bir RNAV GNSS yaklaşımı gerçekleştirdi; bu, ekibin pisti - minimum alçalma irtifası veya MDA'yı - havaalanının en az 584 fit üzerinde bir yükseklikte görsel olarak elde etmesini gerektirdi.

Soruşturma raporu, uçağın minimadan alçalmasından 25 saniye sonra otopilotun bağlantısının kesildiğini ve pilot izlemenin pisti gördüklerini ve profilde olduklarını duyurduklarını detaylandırıyor. Bu aşamada, uçak yer seviyesinden 293 fit yukarıda ve minimum/MDA'nın 291 fit altındaydı.

Uçuş veri kaydedici bilgisi, yaklaşmada sabit bir alçalma profilini ve otopilot bağlantısının kesilmesi ile iniş arasında maksimum 5° yön değişikliğini gösterdi.

"Uçuş ekibinin Paraburdoo'da karşılaştığı gerçek hava koşulları iniş minimumlarının altındaydı ve kötüleşmeye devam ediyordu. Paraburdoo'daki bulut tabanını tahmin etmek, Meteoroloji Bürosu için zordu, çünkü uydu görüntüleri tarafından düşük bulut tespiti daha yüksek seviyeli bulut tarafından gizlendi, "dedi Dr Godley.

Mürettebat, ikinci kez pas geçmelerinden sonra, hava trafik kontrolünden Newman Havaalanı için oradaki olası bir sapma için güncellenmiş bir tahmin almaya çalıştı.

"Ancak mürettebat, o sırada hava trafik kontrol iş yükü ile birlikte bir güncellemenin sunulmasından önce 15 dakikalık bir gecikmeyle sonuçlanan bu talepte bulunurken herhangi bir aciliyet ifade etmedi. O zamana kadar, uçağın Newman'a yönlendirmek için yeterli yakıtı kalmadığı için artık gerekli değildi.

Soruşturma, uçağa operasyonel bir ACARS dijital veri bağlantısı mesajlaşma sistemi takılmadığından ve uçağın en yakın AERIS otomatik yol bilgi hizmetinin (bir VHF vericileri ağından bir dizi hava durumu bilgisi yayınlayan) menzilinin dışında olduğundan, mürettebatın hava trafik kontrolüyle temasa geçmenin ötesinde, potansiyel alternatifler için güncellenmiş hava tahminlerini elde etmenin başka bir yolu olmadığını belirtiyor.

Bu arada, Paraburdoo'da otomatik bir hava durumu istasyonu var, ancak yüzeyin üzerindeki atmosferdeki nem içeriğini tespit edecek bir aracı yoktu.

"Bu, araç yaklaşma iniş minimumunun altındaki düşük bulutun tahmin edilememe riskini artırdı."

Soruşturmaya göre, kaçırılan yaklaşma sayısını ikiye sınırlayan bir prosedür dışında, Network Aviation, uçuş ekibine bir varış noktasında öngörülemeyen hava durumuyla karşılaştığında yönlendirme kararı verme prosedür rehberliği sağlamadı.

Buna ek olarak operatör, araziye kontrollü uçuş risk değerlendirmelerine, iniş minimumlarının altında tahmin edilemeyen hava durumu tehdidini dahil etmedi. Bu, bu tehdidi yönetmek için gerekli kontrollerin yönetim düzeyinde geliştirilmemesi, izlenmemesi ve gözden geçirilmemesi riskini artırdı.

Dr Godley, "ATSB, olaydan bu yana Network Aviation'ın soruşturmada belirlenen güvenlik sorunlarına yanıt olarak birkaç proaktif güvenlik eylemi uyguladığını kabul ediyor ve memnuniyetle karşılıyor" dedi.

Bunlar, F100 uçuş ekibi için, tüm uçuşlar için bir "alternatif özetler" bölümü içerecek şekilde uçuş planlarında bir değişiklik, "minimum yönlendirme yakıtını" içerecek şekilde inişin zirvesine varma kısa prosedürü ve F100 varış noktaları için önceden doldurulmuş standart yönlendirme hesaplamaları içeren bir F100 Şirket Prosedürleri El Kitabının tanıtılması gibi çeşitli yönlendirme karar alma araçlarının tanıtılmasını içerir.

Ek olarak, operatör, olumsuz hava tehdidini yakalamak için kontrollü uçuşunu arazi risk değerlendirmelerine göre güncelledi.