Літак Qantas закінчився пальним і приземлився в "дуже низькій хмарі"

Незважаючи на безпечну посадку, розслідування показало, що диспетчеру повітряного руху знадобилося 15 хвилин, щоб надати прогноз погоди для альтернативного аеропорту для посадки – критична затримка, яка унеможливила перенаправлення.

Під час заходу на посадку пілот сказав, що йому здалося, що він бачив деякі плями хмар на висоті всього 250-300 футів над рівнем землі або приблизно на висоті знаменитої Сіднейської вежі Нового Уельсу.

Директор з транспортної безпеки ATSB д-р Стюарт Годлі сказав, що цей інцидент підкреслює важливість для всіх операторів уваги до того, як керуватимуться непрогнозованою погодою.

«Це зроблено для того, щоб діяльність із забезпечення безпеки могла перевірити, наскільки ефективно вона управляється, і надати зворотний зв’язок для перегляду керівництвом», — сказав він.

У повному розслідуванні детально описано, як VH-NHV, керований дочірньою компанією Qantas Group Network Aviation, виконував регулярний пасажирський рейс зі столиці Вашингтона 22 листопада 2021 року, коли зіткнувся з низькою хмарністю.

«Після двох заходжень на посадку в Парабурду екіпаж втратив довіру до своїх прогнозів погоди за планом польоту і не хотів намагатися перенаправитися до запасного аеропорту без поточної інформації про погоду для запасного», — сказав доктор Годлі.

Льотний екіпаж виконав RNAV GNSS заходження на злітно-посадкову смугу 24 Paraburdoo, що вимагало від екіпажу візуального визначення злітно-посадкової смуги – мінімальної висоти зниження або MDA – на висоті над аеродромом не менше 584 футів.

У звіті про розслідування йдеться про те, що через 25 секунд після того, як літак знизився через мінімуми, автопілот був відключений, а пілоти моніторингу оголосили, що вони побачили злітно-посадкову смугу та були в профілі. На цьому етапі літак знаходився на висоті 293 фути над рівнем землі та на 291 фут нижче мінімумів/MDA.

Інформація з реєстратора польотних даних вказувала на постійний профіль зниження під час заходу на посадку та максимальну зміну курсу на 5° між відключенням автопілота та посадкою.

«Фактичні погодні умови, з якими зіткнувся екіпаж на Парабурду, були нижчими від мінімальних для посадки та продовжували погіршуватися. Бюро метеорології було важко спрогнозувати базу хмар у Парабурду, оскільки виявлення низьких хмар на супутникових зображеннях було закрито хмарами вищого рівня», — сказав доктор Годлі.

Після другого заходження на посадку екіпаж спробував отримати від управління повітряним рухом оновлений прогноз для аеропорту Ньюмен щодо можливого відхилення туди.

«Однак екіпаж не висловлював жодної терміновості, надаючи цей запит, що, у поєднанні з робочим навантаженням диспетчерського руху на той час, призвело до затримки на 15 хвилин до пропозиції оновлення. На той час це вже не було потрібно, оскільки в літаку вже не було достатньо палива, щоб перенаправити його на Ньюмен».

Розслідування зазначає, що екіпаж не мав інших засобів отримання оновлених прогнозів погоди для потенційних запасних літаків, окрім зв’язку з диспетчером повітряного руху, оскільки літак не був оснащений системою цифрового обміну повідомленнями ACARS, а літак знаходився поза зоною дії найближчого AERIS. автоматична інформаційна служба на маршруті (яка транслює ряд інформації про погоду з мережі УКХ-передавачів).

Тим часом на Парабурду є автоматизована метеостанція, але вона не мала засобів визначення вмісту вологи в атмосфері над поверхнею.

«Це збільшило ризик того, що низька хмарність нижче мінімумів посадки за приладами може не бути прогнозованою».

Окрім процедури, яка обмежувала кількість пропущених заходів на посадку до двох, компанія Network Aviation не надала екіпажу польоту процедурні вказівки щодо прийняття рішення про відхилення у разі зіткнення з непрогнозованою погодою в пункті призначення, виявило розслідування.

Крім того, оператор не включив загрозу непрогнозованої погоди нижче посадкових мінімумів в оцінку ризику контрольованого польоту на місцевості. Це збільшило ризик того, що засоби контролю, необхідні для управління цією загрозою, не будуть розроблені, відстежені та перевірені на рівні керівництва.

«ATSB визнає та вітає, що після інциденту компанія Network Aviation вжила кілька проактивних заходів безпеки у відповідь на проблеми безпеки, виявлені під час розслідування», — сказав д-р Годлі.

До них входить запровадження кількох інструментів прийняття рішень щодо відхилення для екіпажу літака F100, таких як поправка до їхніх планів польоту, щоб включити розділ «альтернативних підсумків» для всіх рейсів, коротка процедура прибуття на вершину зниження, яка включає «мінімальний запас палива для відхилення». , а також запровадження Посібника з процедур компанії F100 із попередньо заповненими стандартними розрахунками переадресації для пунктів призначення F100.

Крім того, оператор оновив оцінку ризику контрольованого польоту на місцевості, щоб зафіксувати загрозу несприятливої ​​погоди.