تحقیقاتی رپورٹ: 2022 میں کوالیکم بیچ ہوائی اڈے، برٹش کولمبیا کے علاقے سے تصادم

تحقیقاتی رپورٹ: 2022 میں کوالیکم بیچ ہوائی اڈے، برٹش کولمبیا کے علاقے سے تصادم

ماخذ نوڈ: 1963049

رچمنڈ، برٹش کولمبیا، 16 فروری 2023 -آج، ٹرانسپورٹیشن سیفٹی بورڈ آف کینیڈا (TSB) نے اپنی تحقیقاتی رپورٹ جاری کی۔A22P0061۔) 24 جولائی 2022 کو کوالیکم بیچ ہوائی اڈے، برٹش کولمبیا پر نجی طور پر رجسٹرڈ سیسنا 172P طیارے کے علاقے کے ساتھ تصادم میں۔

TSB نے ایک محدود دائرہ کار کا انعقاد کیا۔ کلاس 4 کی تحقیقات ممکنہ حفاظتی مسائل کے بارے میں زیادہ سے زیادہ آگاہی کے ذریعے نقل و حمل کی حفاظت کو آگے بڑھانے کے لیے اس واقعے میں۔ دیکھیں وقوعہ کی درجہ بندی پر پالیسی مزید معلومات کے لیے.


۔ TSB ایک آزاد ایجنسی ہے جو ہوائی، سمندری، پائپ لائن، اور ریل نقل و حمل کے واقعات کی تحقیقات کرتی ہے۔ اس کا واحد مقصد نقل و حمل کی حفاظت کو بڑھانا ہے۔ یہ بورڈ کا کام نہیں ہے کہ وہ غلطی کا تعین کرے یا دیوانی یا فوجداری ذمہ داری کا تعین کرے۔.

زمین سے تصادم
نجی طور پر رجسٹرڈ
سیسنا 172P، C-GGSN
Qualicum Beach Airport، برٹش کولمبیا
24 جولائی 2022

پرواز کی تاریخ

24 جولائی 2022 کو، نجی طور پر رجسٹرڈ سیسنا 172P طیارہ (رجسٹریشن C-GGSN، سیریل نمبر 17274207) وکٹوریہ انٹرنیشنل ایئرپورٹ (CYYJ)، برٹش کولمبیا (BC) سے Qualicum Beach Airport (CAT4) تک تفریحی بصری پرواز کے قواعد کی پرواز کر رہا تھا۔ ، BC. پرواز سے پہلے، CYYJ میں طیارے میں 18LL ایوی ایشن گریڈ ایندھن کے 100 امریکی گیلن شامل کیے گئے، جس کے بعد جہاز میں کل 30 امریکی گیلن ایندھن موجود تھا۔

تقریباً 1857 میں، پائلٹ نے واکراؤنڈ انسپکشن اور رن اپ چیک کیے، ہوائی جہاز صرف پائلٹ کے ساتھ CYYJ سے روانہ ہوا۔ طیارے نے تقریباً 2300 منٹ تک زمینی سطح (AGL) سے 2500 اور 27 فٹ کی بلندی پر اڑان بھری۔ جنوب مشرق سے CAT4 تک پہنچنے کے دوران، پائلٹ نے کم طاقت کا نزول کیا، پہلے 2000 فٹ AGL، پھر 1300 فٹ AGL۔ ہوائی جہاز کے 1300 فٹ AGL پر لیول آف ہونے کے تھوڑی دیر بعد، پائلٹ نے تھروٹل بڑھا دیا اور انجن پھٹنے لگا اور اس کی رفتار تقریباً 2300 rpm سے کم ہو کر 1200 rpm ہو گئی۔ پائلٹ نے تھروٹل کو مزید بڑھایا، لیکن انجن نے کوئی جواب نہیں دیا۔ انجن کے ایندھن کا مرکب پرواز کے دورانیے کے لیے مکمل طور پر مقرر کیا گیا تھا اور کاربوریٹر ہیٹ کو کسی بھی وقت لاگو نہیں کیا گیا تھا۔

پائلٹ رن وے 29 کے لیے ڈاون ونڈ ٹانگ میں شامل ہونے کے لیے جوڑ توڑ کر رہا تھا، لیکن اس نے رن وے 11 پر ہنگامی لینڈنگ کرنے کا انتخاب کیا اور ہوائی اڈے کی لازمی تعدد پر اپنے ارادے کا اعلان کیا۔ پائلٹ نے بائیں مڑنا شروع کیا، تھروٹل کو کم کیا، مکمل فلیپس شامل کیے، اور کھڑی نزول میں آگے کی پرچی میں داخل ہوا۔ 1938:28 پر، ہوائی جہاز نے ٹیکسی وے سی سے آگے رن وے 11 کی سطح سے مختصر طور پر رابطہ کیا (جس مقام پر رن ​​وے 1850 فٹ سے بھی کم رہ گیا تھا) اور دوبارہ ہوائی جہاز بن گیا۔ پائلٹ نے گھومنے پھرنے کا آغاز کیا اور تھروٹل کو پوری طاقت میں بڑھایا، فلیپس کو اٹھایا، اور ہوائی جہاز ایک چڑھائی میں داخل ہوا۔ ابتدائی ٹچ ڈاؤن کے تقریباً 19 سیکنڈ بعد، پائلٹ نے درختوں سے ڈھکے ہوئے، نیچے ڈھلوان والے علاقے تک پہنچنے سے پہلے فوری طور پر ایک کھڑی دائیں مڑنا شروع کی، اور ہوائی جہاز نے دائیں کنارے اور ناک نیچے کے رویے میں تیزی سے اترنا شروع کیا۔ پائلٹ نے ہوائی اڈے کی لازمی تعدد پر ایک MAYDAY کا اعلان کیا اور ہوائی جہاز نے کسانوں کے کھیت کے کنارے درختوں کے علاقے کو متاثر کیا (شکل 1)۔

حادثے کی جگہ، رن وے 1880 کے اختتام سے تقریباً 11 فٹ مشرق-جنوب مشرق (ماخذ: پارکس وِل فائر ڈیپارٹمنٹ)
چترا 1 ہے. حادثے کی جگہ، رن وے 1880 کے اختتام سے تقریباً 11 فٹ مشرق-جنوب مشرق (ماخذ: پارکس وِل فائر ڈیپارٹمنٹ)

406 میگاہرٹز ایمرجنسی لوکیٹر ٹرانسمیٹر چالو ہوا اور کچھ دیر بعد مقامی ایمرجنسی سروسز جائے وقوعہ پر پہنچ گئیں۔ پائلٹ کو شدید چوٹیں آئیں اور ائیر ایمبولینس کے ذریعے ہسپتال منتقل کر دیا گیا۔ طیارے کو کافی نقصان پہنچا۔

پائلٹ کی معلومات

پائلٹ کے پاس کمرشل پائلٹ لائسنس تھا – ہوائی جہاز، جو 13 مارچ 2022 کو جاری کیا گیا تھا، اور اس کے پاس کیٹیگری 1 کا درست میڈیکل سرٹیفکیٹ تھا۔

پائلٹ نے پرواز کے کل 289.7 گھنٹے جمع کیے تھے، جن میں سے 116.2 گھنٹے بطور پائلٹ ان کمانڈ تھے۔ اس نے وقوع پذیر ہونے والی پرواز سے 11.8 دنوں میں 90 گھنٹے اڑان بھری تھی، جو 27 جون 2022 کے بعد اس کی پہلی پرواز تھی۔ پائلٹ نے آخری بار 172 اپریل 24 کو سیسنا 2022 طیارہ اڑایا تھا۔

ہوائی جہاز کی معلومات

سیسنا 172P ہوائی جہاز ایک واحد انجن، ہائی وِنگ، آل میٹل مونوپلین ہے جس میں کاربوریٹڈ Avco Lycoming O-320-D2J انجن، ایک McCauley آل میٹل، 2 بلیڈ، فکسڈ پچ پروپیلر، اور فکسڈ ٹرائی سائیکل لینڈنگ ہے۔ گیئر.

وقوع پذیر ہوائی جہاز نے تقریبا 21 463.2 کل ہوا وقت کے گھنٹے جمع کیے تھے اور اسے پائلٹ کرایہ پر لے رہا تھا۔

تحقیقات سے یہ بات سامنے آئی کہ ایک پائلٹ نے واقعہ سے 52.9 گھنٹے قبل دائیں مقناطیس پر کسی نہ کسی طرح چلنے والے انجن کی اطلاع دی تھی۔ تاہم، ایک ہوائی جہاز کی دیکھ بھال کرنے والا انجینئر زمین پر انجن چلانے کے دوران خرابی کو نقل کرنے میں ناکام رہا، اور ہوائی جہاز کو سروس میں واپس کر دیا گیا۔

طیارے کا سالانہ معائنہ کیا گیا تھا، جس میں وقوعہ سے 2 گھنٹے پہلے نمبر 3 اور نمبر 8.3 کے سلنڈروں کو ہٹانا اور مرمت کرنا شامل تھا۔

طیارہ اپنے وزن اور توازن کی حدود میں چل رہا تھا۔

موسمیاتی معلومات

ماحولیات اور موسمیاتی تبدیلی کینیڈا کا موسمیاتی اسٹیشن CAT4 پر فی گھنٹہ موسم کی معلومات ریکارڈ کرتا ہے۔ 2000 میں ریکارڈ کی گئی معلومات نے درج ذیل کی نشاندہی کی:

  • 300 ° سچ (T) سے 7 ناٹس پر ہوائیں چل رہی ہیں۔
  • درجہ حرارت 23.5 °C، اوس پوائنٹ 12.4 °C
  • نسبتا نمی 50٪

نانائیمو ہوائی اڈے (سی وائی سی ڈی)، بی سی کے لیے ایروڈروم کی معمول کی موسمیاتی رپورٹ (METAR)، جو جائے حادثہ سے 26 ناٹیکل میل مشرق-جنوب مشرق میں واقع ہے، نے 2000 میں درج ذیل موسم کی نشاندہی کی:

  • 330 ° T سے ہوائیں، 030 ° T تک متغیر، 3 ناٹس پر
  • مرئیت 30 آئینی میل
  • 25 000 فٹ AGL پر ٹوٹی ہوئی چھت
  • درجہ حرارت 27 °C، اوس پوائنٹ 11 °C
  • کثافت اونچائی 1400 فٹ

ایروڈروم کی معلومات

CAT4 میں 1 رن وے کی سطح (رن وے 11/29) ہے، جو کہ 3564 فٹ لمبی ہے اور اس کی دہلیز ہیں جو بالترتیب 485 فٹ اور 200 فٹ سے بے گھر ہیں۔ رن وے کے دونوں سروں کے لیے مختصراً درست طریقے سے اپروچ پاتھ انڈیکیٹر (APAPI) زاویہ 4.5° پر سیٹ کیا گیا ہے۔

۔ کینیڈا فلائٹ سپلیمنٹ CAT4 کے اندراج میں پائلٹوں کو آگاہ کرنے والا ایک احتیاطی نوٹ شامل ہے کہ 100 فٹ اونچے درخت رن وے 3000 کی دہلیز سے تقریباً 29 فٹ پر واقع ہیں۔

ملبے اور اثرات کی معلومات

یہ طیارہ رن وے 1880 کے اختتام سے تقریباً 11 فٹ کے فاصلے پر ایک نجی ملکیت والے فیمرز فیلڈ کے کنارے پر پایا گیا جو رن وے کی بلندی سے تقریباً 100 فٹ نیچے ہے (شکل 2)۔

رن وے کے اختتام اور فیلڈ کے درمیان اندازاً حادثہ کی جگہ اور ایلیویشن پروفائل دکھاتا ہوا نقشہ (ماخذ: گوگل ارتھ، TSB تشریحات کے ساتھ)
چترا 2 ہے. رن وے کے اختتام اور فیلڈ کے درمیان اندازاً حادثہ کی جگہ اور ایلیویشن پروفائل دکھاتا ہوا نقشہ (ماخذ: گوگل ارتھ، TSB تشریحات کے ساتھ)

طیارے نے ابتدائی طور پر تقریباً 22 فٹ AGL پر درختوں سے رابطہ کیا۔ یہ پانی سے بھری کھائی میں جو تقریباً 62 سے 12 انچ گہری تھی۔

اثر سے آگے کا جسم نمایاں طور پر خراب ہو گیا تھا اور 3 میں سے 4 انجن منقطع ہو گئے تھے۔ طیارے کا بقیہ حصہ بڑی حد تک برقرار تھا۔ تاہم، دائیں بازو کا سٹرٹ جسم سے الگ ہو چکا تھا اور دایاں لینڈنگ گیئر 180° گھوم چکا تھا۔ دونوں بازو کے فلیپ پیچھے ہٹے ہوئے پائے گئے۔ پروپیلر کھائی میں سرایت کر گیا تھا جس میں 1 بلیڈ نمایاں طور پر پیچھے جھکا ہوا تھا اور دوسرے بلیڈ کو کوئی نقصان نہیں پہنچا تھا۔ اس قسم کا نقصان انجن کے کم پاور پیدا کرنے یا اثر پر کام نہ کرنے کے ساتھ مطابقت رکھتا ہے۔ پرواز اور انجن کنٹرول کے تسلسل کی تصدیق کی گئی۔

پہلے جواب دہندگان نے نوٹ کیا کہ ایندھن ابتدائی طور پر دائیں بازو سے رس رہا تھا۔ TSB کے تفتیش کاروں نے تقریباً 4.5 امریکی گیلن ایندھن برآمد کیا جو ہوائی جہاز میں رہ گیا اور ایندھن کو 100LL ایوی ایشن گریڈ کا ایندھن قرار دیا، جو صاف اور روشن تھا۔

انجن کی جانچ

انجن کو تفصیلی جانچ اور پھاڑ پھاڑ کے لیے طیارے سے ہٹا دیا گیا۔ معمولی اثر کے نقصان کے باوجود، اسمبل انجن کی مجموعی حالت غیر قابل ذکر تھی اور کرینک شافٹ معمول کے مطابق گھومتا تھا۔ میگنیٹوز ایک دوسرے کے ساتھ مطابقت پذیر تھے، انجن کا وقت درست تھا، اور تمام چنگاری پلگ معمول کے مطابق چلتے تھے۔ کاربوریٹر کو الگ کر دیا گیا جس میں کوئی خرابی نہیں پائی گئی۔ تیل اور ایندھن کے نظام سے فلٹرز اور اسکرینیں صاف اور بلا روک ٹوک پائی گئیں۔ امتحان میں نوٹ کی 2 بے ضابطگیاں پائی گئیں:

  • دائیں میگنیٹو وقفے وقفے سے 1800 rpm سے نیچے فائر کر رہا تھا۔
  • تیل کے سمپ میں اہم مقناطیسی دھاتی ذرات تھے۔

دائیں میگنیٹو کو الگ کیا گیا تھا اور کاربن برش، ڈسٹری بیوٹر بلاک الیکٹروڈز اور رابطہ پوائنٹس پر پہننے کے آثار واضح تھے۔ یہ بھی نوٹ کیا گیا کہ سینٹر براس الیکٹروڈ سینٹر اسٹیل شافٹ پر ڈھیلا پایا گیا تھا۔ تسلسل کا جوڑا عام طور پر کام کر رہا تھا۔ اس بات کا امکان نہیں ہے کہ میگنیٹو کے وقفے وقفے سے فائر کرنے سے انجن کے آپریشن میں نمایاں کمی واقع ہوئی ہو گی۔

آئل سمپ میں پائے جانے والے دھاتی ذرات انجن کے اندرونی حصے کی ناکامی یا غیر موجودگی کی وجہ سے حاصل نہیں کیے جا سکتے۔ ایسی کوئی نشانیاں نہیں تھیں کہ ذرات نے انجن کے اندرونی اجزاء کو ثانوی نقصان پہنچایا ہو یا انجن کو کام کرنے سے روکا ہو۔

بقا کے پہلو

اس واقعے میں، ہوائی جہاز سیدھا رہا اور فسلیج نے پائلٹ کے لیے زندہ رہنے کی جگہ برقرار رکھی۔

وقوع پذیر ہوائی جہاز کی دونوں اگلی نشستوں پر ایک حفاظتی بیلٹ لگا ہوا تھا جس میں ایک لیپ بیلٹ اور کندھے کی پٹی شامل تھی۔ پہلے جواب دہندگان نے پائلٹ کی سیٹ (بائیں طرف) فرش پر محفوظ پائی اور پائلٹ صرف لیپ بیلٹ سے محفوظ پایا۔ مزید جانچ پڑتال پر، تحقیقات نے طے کیا کہ کندھے کی پٹی کو گود کے بیلٹ کے بکسے میں محفوظ کیا گیا تھا، لیکن ہارنس ویببنگ کی سلائی پچھلی اینکر بریکٹ پر ناکام ہو گئی تھی۔ نتیجے کے طور پر، اثر کی ترتیب کے دوران کندھے کے استعمال کی ویبنگ بریکٹ کے ذریعے کھینچی گئی۔

کے مطابق کینیڈا کے ہوابازی کے ضوابط, حفاظتی بیلٹس کا معائنہ ہر 12 ماہ بعد کیا جانا چاہیے "خراب حالت، جھرجھری، اور کسی بھی دیگر ظاہری خرابیوں کے لیے۔" وقوع پذیر ہوائی جہاز کے حفاظتی بیلٹ کا معائنہ وقوعہ سے 10 دن پہلے ہوائی جہاز کے سالانہ معائنہ کے دوران کیا گیا تھا۔ وقوع پذیر ہوائی جہاز پر نصب حفاظتی بیلٹ کے لیے سروس لائف کی کوئی حد نہیں ہے۔

۔ کینیڈا کے ہوابازی کے ضوابط یہ بھی تقاضا کرتا ہے کہ "حفاظتی بیلٹ اسمبلی کے ہر الگ حصے کو مستقل اور واضح طور پر نشان زد کیا جانا چاہیے۔" وقوع پذیر ہوائی جہاز کی گود کی بیلٹ ہر ایک پر ایک منسلک لیبل تھا جس میں بیلٹ کی درجہ بندی کی طاقت شامل تھی۔ تاہم، کندھے کے کنٹرول پر کوئی لیبل نہیں تھا۔

کاربوریٹر آئسنگ

سیسنا 172P پائلٹ آپریٹنگ ہینڈ بک (POH) میں کہا گیا ہے کہ کاربوریٹر برف کے نتیجے میں "[a] RPM کا بتدریج نقصان اور انجن کی کھردری ہو سکتی ہے۔" کاربوریٹر آئسنگ کو روکنے کے لیے، POH میں مختلف چیک لسٹوں پر کاربوریٹر ہیٹ کا اطلاق شامل ہے۔ POH کے نارمل پروسیجرز سیکشن میں، کاربوریٹر ہیٹ ڈیسنٹ اور اس سے پہلے لینڈنگ چیک لسٹ دونوں پر شامل ہے۔ POH کے ہنگامی طریقہ کار کے سیکشن میں، یہ پرواز کی چیک لسٹ کے دوران انجن کی ناکامی میں شامل ہے۔ وقوعہ پرواز کے دورانیے کے لیے، کاربوریٹر کی حرارت آف پوزیشن میں تھی۔

۔ ٹرانسپورٹ کینیڈا ایروناٹیکل انفارمیشن دستی رہنمائی کا مواد اور موسمی حالات کے لیے ایک حوالہ چارٹ فراہم کرتا ہے جو کاربوریٹر کی آئسنگ کو آمادہ کر سکتا ہے (شکل 3)۔ کاربوریٹر برف کی تشکیل تمام انجن پاور سیٹنگز پر ہو سکتی ہے اور انجن کی مخصوص تنصیبات کے ساتھ مختلف ہو سکتی ہے۔

CAT4 پر واقع ہونے کے وقت کے قریب ترین ریکارڈ شدہ موسمی حالات کی بنیاد پر، کاربوریٹر آئسنگ کو کروز پاور کے دوران اعتدال پسند آئسنگ اور ڈیسنٹ پاور کے دوران سنگین آئسنگ کے طور پر چارٹ کیا گیا تھا۔

موسمی حالات فراہم کرنے والا چارٹ جو درجہ حرارت، اوس پوائنٹ، اور نمی کی بنیاد پر کاربوریٹر کی آئسنگ کو آمادہ کر سکتا ہے CAT4 موسمی حالات کی منصوبہ بندی کے ساتھ (ماخذ: ٹرانسپورٹ کینیڈا، TP 14371E، ٹرانسپورٹ کینیڈا ایروناٹیکل انفارمیشن مینول (TC AIM)، AIR – Airmanship (24 مارچ 2022) )، سیکشن 2.3، شکل 2.2، TSB تشریحات کے ساتھ)
چترا 3 ہے. موسمی حالات فراہم کرنے والا چارٹ جو درجہ حرارت، اوس پوائنٹ، اور نمی کی بنیاد پر کاربوریٹر کی آئسنگ کو آمادہ کر سکتا ہے جس میں CAT4 موسمی حالات کی منصوبہ بندی کی گئی ہے (ماخذ: ٹرانسپورٹ کینیڈا، TP 14371E، ٹرانسپورٹ کینیڈا ایروناٹیکل انفارمیشن دستی (TC AIM)، AIR – Airmanship (24 مارچ 2022)، سیکشن 2.3، شکل 2.2، TSB تشریحات کے ساتھ)

ماحول کا اثر

پانی سے بھری کھائی جہاں طیارہ آرام کرنے کے لیے آیا وہ پڑوسی فرانسیسی کریک واٹرشیڈ کا حصہ تھا۔ ہوائی جہاز سے تیل اور ایندھن کے اخراج کے بعد، علاقے میں ایک وسیع ماحولیاتی بحالی کی گئی جس میں آلودہ پانی اور مٹی کو ہٹانا شامل تھا۔

ٹی ایس بی لیبارٹری رپورٹ

TSB نے اس تحقیقات کی حمایت میں درج ذیل لیبارٹری رپورٹ مکمل کی:

  • LP065/2022 – NVM Recovery – iPad

حفاظتی پیغام

وقوع پذیر ہونے کے وقت کے حالات کی بنیاد پر، نزول کی طاقت پر سنگین کاربوریٹر آئسنگ کا امکان تھا۔ اگرچہ تحقیقات اس بات کا تعین کرنے سے قاصر تھی کہ آیا کاربوریٹر آئسنگ اس واقعے میں ایک عنصر تھا، پائلٹوں کو یاد دلایا جاتا ہے کہ کاربوریٹر آئسنگ گرم درجہ حرارت میں بھی ہو سکتی ہے۔ کاربوریٹر حرارت کے اطلاق کے سلسلے میں پائلٹوں کو اپنے ہوائی جہاز کے POH میں رہنمائی پر عمل کرنا چاہیے۔

اس رپورٹ نے اس واقعہ پر کینیڈا کے ٹرانسپورٹیشن سیفٹی بورڈ کی تحقیقات کا نتیجہ اخذ کیا ہے۔ بورڈ نے اس رپورٹ کو 08 فروری 2023 کو جاری کرنے کی اجازت دی۔ اسے سرکاری طور پر 16 فروری 2023 کو جاری کیا گیا۔

ٹائم اسٹیمپ:

سے زیادہ کینیڈین ایوی ایشن نیوز