Cách tiếp cận không ổn định dẫn đến tai nạn máy bay năm 2021 ở Westlock, Alberta

Cách tiếp cận không ổn định dẫn đến tai nạn máy bay năm 2021 ở Westlock, Alberta

Dấu thời gian: Ngày 30 tháng 2023 năm 1 50:XNUMX sáng
Nút nguồn: 2039062

Edmonton, Alberta, ngày 29 tháng 2023 năm XNUMX — Trong báo cáo điều tra của mình (A21W0090) được công bố hôm nay, Ủy ban An toàn Giao thông Vận tải Canada (TSB) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện các biện pháp thích hợp khi gặp phải phương pháp tiếp cận không ổn định và đảm bảo rằng các vật dụng trong cabin được cố định chắc chắn.

Vào ngày 10 tháng 2021 năm 700, một chiếc Daher TBMXNUMX N được đăng ký tư nhân đang thực hiện chuyến bay theo quy định chuyến bay từ Sân bay Vernon, British Columbia, đến Sân bay Westlock, Alberta, dừng tại Sân bay Calgary/Springbank, Alberta, để đón khách.

Vào thời điểm xảy ra sự việc, trên máy bay có một phi công và ba hành khách. Sau khi tiếp cận bằng hình ảnh không ổn định tại Sân bay Westlock, máy bay nảy lên và phi công bắt đầu bay vòng quanh. Trong quá trình sử dụng công suất động cơ, máy bay lăn sang trái, đảo ngược đường băng và dừng lại ở phía nam của đường băng.

Cuộc điều tra đã xác định các vấn đề trong việc thực hiện phương pháp tiếp cận, chạm xuống và đi vòng là nguyên nhân và yếu tố góp phần gây ra vụ tai nạn này. Nó cũng xác định rằng các hành khách đã không nhận được thông tin tóm tắt về an toàn trước khi khởi hành hoặc trước khi hạ cánh và nhiều vật dụng trong cabin không được bảo đảm an toàn. Trong khi tất cả hành khách đều thắt dây an toàn, chỉ có một người đeo dây an toàn qua vai có sẵn. Hậu quả là một hành khách bị thương nặng do phần thân trên không được kiềm chế và các vật dụng lỏng lẻo bị ném lung tung trong cabin khi vụ tai nạn xảy ra. Phi công cũng chỉ đeo dây đai an toàn chứ không đeo dây đai vai có trang bị túi khí; kết quả là anh ta bị thương nặng.

Xem trang điều tra để biết thêm thông tin chi tiết.

Sản phẩm TSB là một cơ quan độc lập chuyên điều tra các sự cố vận chuyển đường hàng không, đường biển, đường ống và đường sắt. Mục tiêu duy nhất của nó là nâng cao an toàn giao thông vận tải. Hội đồng không có chức năng gán lỗi hoặc xác định trách nhiệm dân sự hay hình sự.

Báo cáo điều tra an toàn vận tải hàng không A21W0090

Mất kiểm soát khi hạ cánh
Đăng ký riêng
Daher TBM700 N (TBM 910), C-FFYM
Sân bay Westlock, Alberta
10 tháng 2021, XNUMX

Tổng kết

Vào ngày 10 tháng 2021 năm 700, chiếc Daher TBM1190 N được đăng ký tư nhân (đăng ký C-FFYM, số sê-ri 1) đang thực hiện chuyến bay quy định chuyến bay bằng thiết bị từ Sân bay Vernon, British Columbia, đến Sân bay Westlock, Alberta, với điểm dừng tại Sân bay Calgary/Springbank, Alberta, để đón khách, sau đó có 3 phi công và 1102 hành khách trên máy bay. Vào lúc 26:28 Giờ ban ngày miền núi, khi máy bay đang hạ cánh trên Đường băng XNUMX tại Sân bay Westlock, máy bay nảy lên và phi công bắt đầu quay vòng. Trong quá trình sử dụng công suất động cơ để bay vòng, máy bay lăn sang trái, đảo ngược đường băng và dừng lại ở phía nam của đường băng.

3 hành khách rời máy bay qua cửa cabin chính với sự hỗ trợ của những người ở gần đó. Một hành khách bị thương nặng, 2 người còn lại bị thương nhẹ. Phi công bị thương nặng đã bị mắc kẹt trong buồng lái khoảng 2 giờ trước khi những người ứng cứu đầu tiên có thể giải cứu anh ta khỏi đống đổ nát một cách an toàn. Hệ thống vệ tinh tìm kiếm cứu nạn đã nhận được tín hiệu máy phát định vị khẩn cấp. Máy bay bị hư hại đáng kể và không có hỏa hoạn sau va chạm.

1.0 Thông tin thực tế

1.1 Lịch sử chuyến bay

Vào ngày 10 tháng 2021 năm 700, chiếc máy bay Daher TBM910 N (TBM 1) được đăng ký tư nhân đang thực hiện chuyến bay theo quy tắc bay bằng thiết bị (IFR) từ Sân bay Vernon (CYVK), British Columbia. Điểm đến theo kế hoạch là Sân bay Edmonton/Villeneuve (CZVL), Alberta, với điểm dừng trung gian ngắn tại Sân bay Calgary/Springbank (CYBW), Alberta. Phi công và 2 hành khách đã lên máy bay trong chặng đầu tiên của chuyến bay và XNUMX hành khách khác đã lên máy bay tại CYBW.

Trong quá trình dừng tại CYBW, máy bay dừng ở cuối đường lăn không kiểm soát để đón 2 hành khách. Phi công vẫn ở trong buồng lái với động cơ đang chạy và cánh quạt quay. Vì máy bay đang ở trên đường lăn không được kiểm soát nên không có người giám sát an toàn đường dốc hoặc người chỉ huy. Không có quy định nào ngăn cản việc chất hàng lên máy bay theo cách này.

Hai hành khách tiến lại gần máy bay và mở cửa cabin chính. Họ dỡ một chiếc xe đạp trước khi lên máy bay, sau đó chất hành lý chủ yếu vào khoang hành khách. Hành lý không được bảo đảm.

Phi công sau đó đã gọi điện cho một thành viên trong gia đình để báo rằng anh ta và các hành khách sẽ đến nơi sau một giờ nữa. Một trong 3 hành khách ngồi ở ghế giữa cabin, quay mặt về phía sau, bên phải máy bay và chỉ thắt dây đai an toàn. Một hành khách ngồi ở ghế quay mặt về phía trước của cabin phía sau, bên trái máy bay, bên cạnh cửa cabin chính. Hành khách này đã thắt chặt cả dây đai ngang hông và dây đai vai. Hành khách thứ ba ngồi ở ghế quay mặt về phía trước của cabin phía sau, bên phải máy bay và chỉ thắt dây đai an toàn.

Các hành khách đã thường xuyên bay cùng phi công trên chiếc máy bay xảy ra sự cố và đã quen với việc lên máy bay, vận hành và khóa cửa cabin chính, xếp hành lý và thắt dây an toàn.

Máy bay khởi hành CYBW lúc 1013 giờ 16 theo kế hoạch bay IFR và tiến tới CZVL ở độ cao 000 feet so với mực nước biển (ASL).

Ba mươi phút sau chặng bay này, phi công đã yêu cầu sửa đổi điểm đến theo kế hoạch của chuyến bay từ CZVL thành Sân bay Westlock (CES4), Alberta, vì điều kiện thời tiết tại địa điểm đó đáp ứng các điều kiện khí tượng trực quan, điều này sẽ cho phép quy tắc bay trực quan ( phương pháp tiếp cận VFR). Tại thời điểm xảy ra sự việc, CES4 chưa có quy trình tiếp cận bằng thiết bị nào. Bộ điều khiển nhà ga Edmonton đã chấp thuận thay đổi và chuyến bay đã được xóa để tiếp tục trực quan, trực tiếp đến CES4.

Máy bay tiếp cận CES4 từ phía nam (Hình 1) và lúc 1059:40:1250, nó vượt qua khu vực giữa sân bay ở độ cao khoảng 126 feet so với mặt đất (AGL) và tốc độ bay biểu thị 10 hải lý/giờ (KIAS), được định cấu hình với thiết bị hạ cánh mở rộng và các cánh đảo gió được đặt ở vị trí cất cánh (XNUMX°). Sau đó, máy bay nghiêng sang phải để tham gia vào chặng gió giữa bên phải.

Hình ảnh thể hiện cách tiếp cận của sự cố tới Sân bay Westlock; các chữ cái được khoanh tròn tương ứng với các chữ cái trong Hình 2 (Nguồn: Google Earth, có chú thích TSB)
Hình 1. Hình ảnh thể hiện cách tiếp cận của sự cố tới Sân bay Westlock; các chữ cái được khoanh tròn tương ứng với các chữ cái trong Hình 2 (Nguồn: Google Earth, có chú thích TSB)

Đọc thêm…

Dấu thời gian:

Thêm từ Tin tức hàng không Canada