不稳定进近导致 2021 年艾伯塔省韦斯特洛克发生飞机事故

不稳定进近导致 2021 年艾伯塔省韦斯特洛克发生飞机事故

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艾伯塔省埃德蒙顿,29 年 2023 月 XNUMX 日 — 在其调查报告中(A21W0090)今天发布,加拿大运输安全委员会 (TSB) 强调了在遇到不稳定进近时采取适当措施并确保机舱内物品安全的重要性。

10 年 2021 月 700 日,一架私人注册的 Daher TBMXNUMX N 正在执行仪表飞行规则飞行,从不列颠哥伦比亚省弗农机场飞往艾伯塔省韦斯特洛克机场,并经停艾伯塔省卡尔加里/斯普林班克机场接载乘客。

事发时,机上有一名飞行员和三名乘客。在韦斯特洛克机场进行不稳定的目视进场后,飞机弹起,飞行员开始复飞。在使用发动机动力期间,飞机向左滚转,倒转撞上跑道,并停在跑道南侧。

调查发现进近、接地和复飞的执行问题是导致这起事故的原因和促成因素。它还发现,乘客在出发前或着陆前没有收到安全简报,机舱内的多个物品也没有得到保护。虽然所有乘客都佩戴了腰带,但只有一名乘客佩戴了可用的肩带。结果,一名乘客由于上半身不受约束以及事故中散落在机舱内的物品而受重伤。飞行员也只系了腰带,但没有配备配备安全气囊的肩带;结果,他受了重伤。

查看 调查页面 获取更多信息.


 TSB 是一家调查航空,海运,管道和铁路运输事件的独立机构。 其唯一目的是提高运输安全性。 董事会的职责不是分配过错或确定民事或刑事责任.

航空运输安全调查报告A21W0090

着陆时失去控制
私人注册
达赫 TBM700 N (TBM 910), C-FFYM
艾伯塔省韦斯特洛克机场
10年2021月XNUMX日

总结

10 年 2021 月 700 日,私人注册的 Daher TBM1190 N(注册号 C-FFYM,序列号 1)正在执行仪表飞行规则飞行,从不列颠哥伦比亚省弗农机场飞往艾伯塔省韦斯特洛克机场,经停卡尔加里/斯普林班克机场,艾伯塔省,接载乘客,随后 3 名飞行员和 1102 名乘客登机。山地夏令时间 26:28,当飞机降落在韦斯特洛克机场 XNUMX 号跑道时,飞机弹起,飞行员开始复飞。在使用发动机动力进行复飞期间,飞机向左滚转,倒转撞上跑道,并停在跑道南侧。

3 名乘客在附近人员的帮助下通过主舱门离开了飞机。一名乘客受重伤,另外两人受轻伤。飞行员受重伤,被困在驾驶舱内约 2 小时,急救人员才将他从残骸中安全救出。搜救卫星系统接收到紧急定位发射器信号。飞机严重受损,撞击后没有起火。

1.0 事实信息

1.1 飞行历史

10 年 2021 月 700 日,私人注册的 Daher TBM910 N (TBM 1) 飞机从不列颠哥伦比亚省弗农机场 (CYVK) 进行仪表飞行规则 (IFR) 飞行。计划的目的地是艾伯塔省埃德蒙顿/维伦纽夫机场 (CZVL),并在艾伯塔省卡尔加里/斯普林班克机场 (CYBW) 短暂停留。飞行员和 2 名乘客在该航班的第一段航班上登机,另外 XNUMX 名乘客在 CYBW 登机。

在 CYBW 停留期间,飞机停在一条不受控制的滑行道尽头以搭载 2 名乘客。飞行员留在驾驶舱内,发动机运转,螺旋桨转动。由于飞机处于不受控制的滑行道上,因此没有停机坪安全监督或编组人员在场。没有规定禁止以这种方式装载飞机。

两名乘客走近飞机并打开主舱门。他们在登机前卸下了一辆自行车,然后将行李主要装入乘客舱。行李没有受到保护。

飞行员随后打电话给家人,报告他和乘客将在一小时内抵达。 3 名乘客中的一名坐在机舱中部、飞机右侧后向的座位上,只系了腰带。一名乘客坐在飞机左侧后舱朝前的座位上,靠近主舱门。该乘客固定了腰带和肩带。第三名乘客坐在飞机右侧后舱前向的座位上,只系了腰带。

乘客们经常与飞行员一起乘坐出事飞机,熟悉登机、操作和锁定主舱门、存放行李以及系紧安全带。

飞机按照 IFR 飞行计划于 1013 从 CYBW 起飞,前往海拔 16 英尺 (ASL) 的 CZVL。

该航段飞行 4 分钟后,飞行员要求将飞行计划目的地从 CZVL 修改为艾伯塔省韦斯特洛克机场 (CES4),因为该地点的天气条件符合目视气象条件,这将允许目视飞行规则( VFR)方法。事发时,CES4 没有任何仪表进场程序。埃德蒙顿航站楼管制员批准了这一变更,并允许航班以目视方式直接飞往 CESXNUMX。

飞机从南面接近 CES4(图 1),并于 1059:40 在距地面约 1250 英尺(AGL)和 126 节指示空速(KIAS)的机场中场飞过,并配置了起落架展开并将襟翼设置到起飞位置 (10°)。然后飞机向右倾斜,加入中右顺风航段。

显示通往 Westlock 机场的事故路线的图像;带圆圈的字母对应于图 2 中的字母(来源:Google Earth,带有 TSB 注释)
图1。显示通往 Westlock 机场的事故路线的图像;带圆圈的字母对应于图 2 中的字母(来源:Google Earth,带有 TSB 注释)

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