कांटास विमान का ईंधन खत्म, 'बहुत कम बादल' में उतरा

सुरक्षित रूप से उतरने के बावजूद, जांच से पता चला कि वैकल्पिक हवाई अड्डे पर उतरने के लिए मौसम का पूर्वानुमान प्रदान करने में हवाई यातायात नियंत्रण को 15 मिनट का समय लगा - एक महत्वपूर्ण देरी जिसने मार्ग परिवर्तन को असंभव बना दिया।

पास आने पर, पायलट ने कहा कि उसका मानना ​​है कि उसने जमीनी स्तर से केवल 250-300 फीट ऊपर या एनएसडब्ल्यू के प्रतिष्ठित सिडनी टॉवर की ऊंचाई पर बादल के कुछ टुकड़े देखे हैं।

एटीएसबी के परिवहन सुरक्षा निदेशक, डॉ. स्टुअर्ट गोडले ने कहा कि यह घटना सभी ऑपरेटरों के लिए इस बात पर विचार करने के महत्व पर प्रकाश डालती है कि अप्रत्याशित मौसम को कैसे प्रबंधित किया जाएगा।

"ऐसा इसलिए है ताकि सुरक्षा आश्वासन गतिविधियों की समीक्षा की जा सके कि इसे कितने प्रभावी ढंग से प्रबंधित किया गया है और प्रबंधन समीक्षा के लिए प्रतिक्रिया प्रदान की जा सके," उन्होंने कहा।

पूरी जांच में बताया गया है कि कैसे क्वांटास समूह की सहायक कंपनी नेटवर्क एविएशन द्वारा संचालित वीएच-एनएचवी 22 नवंबर 2021 को डब्ल्यूए राजधानी से एक निर्धारित यात्री उड़ान का संचालन कर रही थी, जब उसे निचले बादल का सामना करना पड़ा।

डॉ. गोडले ने कहा, "परबुर्दू में दो छूटे हुए दृष्टिकोणों को पूरा करने के बाद, उड़ान चालक दल ने अपनी उड़ान योजना के मौसम के पूर्वानुमानों पर विश्वास खो दिया था और वर्तमान मौसम की जानकारी के बिना किसी वैकल्पिक हवाई अड्डे की ओर जाने का प्रयास करने के लिए अनिच्छुक थे।"

उड़ान चालक दल ने परबुर्डू के रनवे 24 के लिए एक आरएनएवी जीएनएसएस दृष्टिकोण का संचालन किया, जिसके लिए चालक दल को हवाई अड्डे से कम से कम 584 फीट की ऊंचाई पर रनवे - न्यूनतम वंश ऊंचाई या एमडीए - प्राप्त करने की आवश्यकता थी।

जांच रिपोर्ट में बताया गया है कि विमान के मिनीमा से उतरने के 25 सेकंड बाद, ऑटोपायलट को डिस्कनेक्ट कर दिया गया था, और पायलट निगरानी ने घोषणा की कि उन्होंने रनवे देखा है और वे प्रोफ़ाइल पर थे। इस स्तर पर, विमान जमीनी स्तर से 293 फीट ऊपर और मिनिमा/एमडीए से 291 फीट नीचे था।

उड़ान डेटा रिकॉर्डर की जानकारी ने दृष्टिकोण पर एक स्थिर वंश प्रोफ़ाइल और ऑटोपायलट डिस्कनेक्ट और लैंडिंग के बीच अधिकतम 5° हेडिंग परिवर्तन का संकेत दिया।

“पाराबर्डू में उड़ान चालक दल को वास्तविक मौसम की स्थिति का सामना करना पड़ा जो उनके लैंडिंग मिनिमा से नीचे था और लगातार बिगड़ रहा था। मौसम विज्ञान ब्यूरो के लिए पाराबुर्डू में बादल के आधार का पूर्वानुमान लगाना कठिन था क्योंकि उपग्रह इमेजरी द्वारा कम बादल का पता लगाना उच्च स्तर के बादल द्वारा अस्पष्ट था, ”डॉ गोडले ने कहा।

उनके दूसरे चूके हुए दृष्टिकोण के बाद, चालक दल ने हवाई यातायात नियंत्रण से न्यूमैन हवाई अड्डे के संभावित मोड़ के लिए एक अद्यतन पूर्वानुमान प्राप्त करने का प्रयास किया।

“हालांकि, चालक दल ने यह अनुरोध करते समय कोई तात्कालिकता व्यक्त नहीं की, जिसके परिणामस्वरूप, उस समय हवाई यातायात नियंत्रण कार्यभार के साथ, अपडेट की पेशकश से पहले 15 मिनट की देरी हुई। उस समय तक, इसकी आवश्यकता नहीं रह गई थी क्योंकि विमान के पास न्यूमैन की ओर मोड़ने के लिए पर्याप्त ईंधन शेष नहीं था।

जांच में कहा गया है कि चालक दल के पास हवाई यातायात नियंत्रण से संपर्क करने के अलावा संभावित विकल्पों के लिए अद्यतन मौसम पूर्वानुमान प्राप्त करने का कोई अन्य साधन नहीं था, क्योंकि विमान में परिचालन एसीएआरएस डिजिटल डेटालिंक मैसेजिंग सिस्टम फिट नहीं था, और विमान निकटतम एईआरआईएस की सीमा से परे था। स्वचालित मार्ग सूचना सेवा (जो वीएचएफ ट्रांसमीटरों के नेटवर्क से मौसम की जानकारी की एक श्रृंखला प्रसारित करती है)।

इस बीच, परबुर्दू में एक स्वचालित मौसम स्टेशन है, लेकिन उसके पास सतह के ऊपर वातावरण में नमी की मात्रा का पता लगाने का कोई साधन नहीं था।

"इससे यह जोखिम बढ़ गया कि उपकरण के नीचे निचले बादल लैंडिंग मिनिमा का पूर्वानुमान नहीं लगाया जा सकता है।"

जांच में पाया गया कि छूटे हुए दृष्टिकोणों की संख्या को दो तक सीमित करने वाली एक प्रक्रिया के अलावा, नेटवर्क एविएशन ने गंतव्य पर अप्रत्याशित मौसम का सामना करने पर फ्लाइट क्रू को डायवर्जन निर्णय लेने की प्रक्रिया संबंधी मार्गदर्शन प्रदान नहीं किया।

इसके अलावा, ऑपरेटर ने इलाके के जोखिम आकलन में अपनी नियंत्रित उड़ान में लैंडिंग मिनिमा के नीचे अप्रत्याशित मौसम के खतरे को शामिल नहीं किया। इससे यह जोखिम बढ़ गया कि इस खतरे को प्रबंधित करने के लिए आवश्यक नियंत्रणों को प्रबंधन स्तर पर विकसित, निगरानी और समीक्षा नहीं की जाएगी।

डॉ. गोडले ने कहा, "एटीएसबी स्वीकार करता है और स्वागत करता है कि घटना के बाद से, नेटवर्क एविएशन ने जांच में पहचाने गए सुरक्षा मुद्दों के जवाब में कई सक्रिय सुरक्षा कार्रवाइयां लागू की हैं।"

इनमें F100 फ्लाइट क्रू के लिए कई डायवर्जन निर्णय लेने वाले उपकरण पेश करना शामिल है, जैसे कि सभी उड़ानों के लिए 'वैकल्पिक सारांश' अनुभाग को शामिल करने के लिए उनकी उड़ान योजनाओं में संशोधन, 'न्यूनतम डायवर्ट ईंधन' को शामिल करने के लिए टॉप-ऑफ-डिसेंट आगमन संक्षिप्त प्रक्रिया। , और F100 गंतव्यों के लिए पूर्व-आबादी वाले मानक डायवर्ट गणनाओं के साथ F100 कंपनी प्रक्रिया मैनुअल की शुरूआत।

इसके अलावा, ऑपरेटर ने प्रतिकूल मौसम के खतरे को पकड़ने के लिए इलाके के जोखिम आकलन में अपनी नियंत्रित उड़ान को अद्यतन किया है।