Máy bay Qantas hết nhiên liệu hạ cánh trong 'đám mây rất thấp'

Mặc dù hạ cánh an toàn, cuộc điều tra cho thấy kiểm soát không lưu phải mất 15 phút để đưa ra dự báo thời tiết cho một sân bay thay thế hạ cánh – một sự chậm trễ nghiêm trọng khiến việc chuyển hướng là không thể.

Khi tiếp cận, phi công cho biết anh ta tin rằng mình đã nhìn thấy một số đám mây ở độ cao chỉ 250-300 ft so với mặt đất hoặc bằng chiều cao của Tháp Sydney mang tính biểu tượng của NSW.

Giám đốc an toàn giao thông của ATSB, Tiến sĩ Stuart Godley, cho biết vụ việc nhấn mạnh tầm quan trọng đối với tất cả các nhà khai thác xem xét cách quản lý thời tiết không dự đoán được.

Ông nói: “Điều này là để các hoạt động đảm bảo an toàn có thể xem xét mức độ hiệu quả của nó được quản lý và cung cấp phản hồi để ban quản lý xem xét.

Cuộc điều tra đầy đủ nêu chi tiết cách VH-NHV, do Network Aviation, công ty con của Tập đoàn Qantas, điều hành, đang thực hiện chuyến bay chở khách theo lịch trình từ thủ đô Tây Úc vào ngày 22 tháng 2021 năm XNUMX khi gặp phải đám mây thấp.

Tiến sĩ Godley cho biết: “Sau khi hoàn thành hai lần tiếp cận bị trượt tại Paraburdoo, phi hành đoàn đã mất niềm tin vào dự báo thời tiết trong kế hoạch bay của họ và miễn cưỡng cố gắng chuyển hướng sang một sân bay thay thế mà không có thông tin thời tiết hiện tại cho sân bay thay thế.

Phi hành đoàn đã thực hiện phương pháp tiếp cận RNAV GNSS đối với đường băng 24 của Paraburdoo, điều này yêu cầu phi hành đoàn phải quan sát trực quan đường băng – độ cao hạ thấp tối thiểu hoặc MDA – ở độ cao trên sân bay không dưới 584 ft.

Báo cáo điều tra nêu chi tiết rằng 25 giây sau khi máy bay hạ xuống mức tối thiểu, chế độ lái tự động đã bị ngắt kết nối và giám sát phi công thông báo rằng họ đã nhìn thấy đường băng và họ đang ở trong hồ sơ. Ở giai đoạn này, máy bay ở độ cao 293 ft so với mặt đất và thấp hơn 291 feet so với mức tối thiểu/MDA.

Thông tin của máy ghi dữ liệu chuyến bay cho thấy cấu hình hạ cánh ổn định khi tiếp cận và thay đổi tiêu đề tối đa 5° giữa ngắt kết nối lái tự động và hạ cánh.

“Điều kiện thời tiết thực tế mà phi hành đoàn gặp phải tại Paraburdoo ở dưới mức tối thiểu khi hạ cánh và đang tiếp tục xấu đi. Tiến sĩ Godley cho biết cơ sở đám mây tại Paraburdoo rất khó dự đoán vì hình ảnh vệ tinh có thể phát hiện đám mây thấp bằng hình ảnh vệ tinh bị che khuất bởi đám mây ở tầng cao hơn.

Sau lần tiếp cận thứ hai bị bỏ lỡ, phi hành đoàn đã cố gắng lấy từ kiểm soát không lưu một dự báo cập nhật cho Sân bay Newman để có thể chuyển hướng ở đó.

“Tuy nhiên, phi hành đoàn đã không thể hiện bất kỳ sự khẩn cấp nào khi đưa ra yêu cầu này, điều này kết hợp với khối lượng công việc kiểm soát không lưu vào thời điểm đó đã dẫn đến sự chậm trễ 15 phút trước khi đưa ra bản cập nhật. Vào thời điểm đó, nó không còn cần thiết nữa vì máy bay không còn đủ nhiên liệu để chuyển hướng đến Newman.”

Cuộc điều tra lưu ý rằng phi hành đoàn không có cách nào khác để nhận dự báo thời tiết cập nhật cho các phương án thay thế tiềm năng ngoài việc liên hệ với kiểm soát không lưu, vì máy bay không được trang bị hệ thống nhắn tin liên kết dữ liệu kỹ thuật số ACARS đang hoạt động và máy bay nằm ngoài phạm vi của AERIS gần nhất. dịch vụ thông tin trên đường tự động (phát một loạt thông tin thời tiết từ mạng lưới các máy phát VHF).

Trong khi đó, có một trạm thời tiết tự động tại Paraburdoo, nhưng nó không có phương tiện phát hiện độ ẩm trong khí quyển phía trên bề mặt.

“Điều này làm tăng rủi ro rằng có thể không dự báo được đám mây thấp bên dưới điểm cực tiểu hạ cánh của phương pháp tiếp cận công cụ.”

Cuộc điều tra cho thấy ngoài quy trình giới hạn số lần tiếp cận bị trượt xuống còn hai, Network Aviation đã không cung cấp cho phi hành đoàn hướng dẫn về quy trình ra quyết định chuyển hướng khi gặp phải thời tiết không dự đoán được tại một điểm đến.

Ngoài ra, nhà điều hành đã không đưa mối đe dọa về thời tiết không dự đoán được dưới mức tối thiểu khi hạ cánh trong chuyến bay có kiểm soát của họ vào các đánh giá rủi ro địa hình. Điều này làm tăng rủi ro rằng các biện pháp kiểm soát cần thiết để quản lý mối đe dọa này sẽ không được phát triển, giám sát và xem xét ở cấp quản lý.

Tiến sĩ Godley cho biết: “ATSB thừa nhận và hoan nghênh rằng kể từ sau vụ việc, Network Aviation đã thực hiện một số hành động an toàn chủ động để đối phó với các vấn đề an toàn được xác định trong cuộc điều tra.

Chúng bao gồm giới thiệu một số công cụ ra quyết định chuyển hướng cho phi hành đoàn chuyến bay F100, chẳng hạn như sửa đổi kế hoạch chuyến bay của họ để bao gồm phần 'tóm tắt thay thế' cho tất cả các chuyến bay, quy trình ngắn gọn khi hạ cánh để bao gồm 'nhiên liệu chuyển hướng tối thiểu' và giới thiệu Sổ tay hướng dẫn quy trình của công ty F100 với các tính toán chuyển hướng tiêu chuẩn được điền trước cho các điểm đến F100.

Ngoài ra, nhà điều hành đã cập nhật chuyến bay có kiểm soát của họ vào các đánh giá rủi ro địa hình để nắm bắt mối đe dọa của thời tiết bất lợi.