澳航飞机燃料耗尽降落在“非常低的云层”

尽管安全着陆，但调查显示，空中交通管制部门花了 15 分钟才提供备降机场的天气预报——这一关键延误导致无法改道。

在进近时，飞行员说他相信他在地面以上 250-300 英尺或大约新南威尔士州标志性的悉尼塔的高度看到了一些云块。

ATSB 的运输安全主管 Stuart Godley 博士表示，这一事件凸显了所有运营商考虑如何管理不可预测的天气的重要性。

“这是为了让安全保障活动能够审查其管理的有效性，并为管理审查提供反馈，”他说。

完整的调查详细说明了由澳洲航空集团子公司 Network Aviation 运营的 VH-NHV 于 22 年 2021 月 XNUMX 日在遇到低云时如何从西澳首都执行定期客运航班。

“在 Paraburdoo 完成了两次复飞后，机组人员对他们的飞行计划天气预报失去了信心，并且不愿意在没有备降机场当前天气信息的情况下尝试改航到备降机场，”戈德利博士说。

机组人员对 Paraburdoo 的 24 号跑道进行了 RNAV GNSS 进近，这要求机组人员在机场上方不少于 584 英尺的高度目视获取跑道——最低下降高度或 MDA。

调查报告详细说明，在飞机下降通过最低标准 25 秒后，自动驾驶仪断开连接，飞行员监控宣布他们已经看到跑道并且他们在侧面。 在此阶段，飞机高出地面 293 英尺，低于最低标准/MDA 291 英尺。

飞行数据记录器信息表明进近时有稳定的下降剖面，自动驾驶仪断开和着陆之间的航向变化最大为 5°。

“机组人员在 Paraburdoo 遇到的实际天气条件低于他们的着陆最低标准，并且还在继续恶化。 气象局很难预测帕拉布尔杜的云底，因为卫星图像探测到的低云被高层云遮挡了，”戈德利博士说。

在第二次进近失误后，机组人员试图从空中交通管制处获得纽曼机场的最新预报，以便在那里可能改道。

“然而，机组人员在提出这一要求时并没有表现出任何紧迫感，加上当时空中交通管制的工作量，导致在提供更新之前延迟了 15 分钟。 到那时，不再需要它，因为飞机不再有足够的剩余燃料来转移到纽曼。”

调查指出，除了联系空中交通管制外，机组人员没有其他方法获得潜在备降机场的最新天气预报，因为飞机没有配备可运行的 ACARS 数字数据链消息系统，并且飞机超出了最近的 AERIS 的范围自动航路信息服务（从 VHF 发射机网络广播一系列天气信息）。

同时，Paraburdoo 有一个自动气象站，但它没有检测地表大气中水分含量的方法。

“这增加了可能无法预测仪器进近着陆最低标准以下的低云的风险。”

调查发现，除了将复飞次数限制为两次的程序外，Network Aviation 没有向机组人员提供在目的地遇到不可预报天气时的改航决策程序指导。

此外，运营人在他们的受控飞行进入地形风险评估中没有包括低于着陆标准的不可预测天气的威胁。 这增加了无法在管理级别开发、监控和审查管理此威胁所需的控制措施的风险。

“ATSB 承认并欢迎，自事件发生以来，Network Aviation 已针对调查中发现的安全问题采取了几项积极的安全行动，”戈德利博士说。

其中包括为 F100 机组人员引入几种改道决策工具，例如修改他们的飞行计划以包括所有航班的“备用摘要”部分，包括“最低改道燃料”的下降顶点到达简要程序，以及 F100 公司程序手册的引入，其中包含针对 F100 目的地的预填充标准转移计算。

此外，运营商已将其受控飞行更新为地形风险评估，以捕捉恶劣天气的威胁。